史琳 葛衡江：FDA关于全麻是否影响婴幼儿智力发育的全球讨论及研究策略
婴幼儿时期麻醉用药是否影响其智力发育的关注由来已久。一方面，越来越多的动物实验显示全麻药物对动物幼仔的神经发育有影响，另一方面，临床实验尚无可靠的证据确定麻醉用药对幼儿神经认知能力的潜在伤害作用。婴幼儿手术麻醉的方案面临着日益困难的抉择。美国FDA于2011年3月主持召开了麻醉与生命支持药物顾问委员会（Anesthetic and Life Support Drugs Advisory Committee）会议，着手解决关于儿童麻醉风险的长期争论，期望能对临床实践提供一些指导意义。本报告将结合最新的动物和临床实验的报告以及人类流行病学研究的新数据，归纳总结正反两方面的观点，以期对目前的幼儿麻醉决策提供相应的指导与参考。
越来越多的动物实验研究表明,许多麻醉药物对发育期的中枢神经系统有一定损伤作用，并导致持久的行为和认知障碍。2011年在新英格兰医学杂志发表的“小儿麻醉的安全应用”一文中，FDA药物评估中心的Rappaport 博士等人归纳分析了麻醉药对大脑发育影响最有代表性的部分动物实验结果。过去10年中的啮齿类动物实验显示，在大脑发育敏感期使用某些麻醉药会引起广泛的神经细胞凋亡和后期发育过程中的功能障碍。研究显示，N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA receptor）拮抗剂和γ-氨基丁酸受体兴奋剂均有此副作用，而且这些实验结果部分已在灵长类动物身上得到验证。如出生5天的恒河猴接受24小时的麻醉后，其记忆力、注意力和学习能力的测验得分均较低。产后6天的恒河猴在使用异氟醚后，也出现了神经细胞凋亡。
专家们曾激烈争论这种有害效应在人类是否存在。以美国LeBonheur儿童医院K.J.S Anand教授为代表的一些专家认为应该停止这种无意义的争论，因为与麻醉手术相关的影响因素太多。但瑞士的儿科教授Martin John等人则认为无论是对于动物幼仔还是婴儿，麻醉药物(吸入麻醉药和异丙酚)均有可能诱导神经退化性改变。一项研究对照观察了一组在出生后3年内做过腹股沟疝修补术的儿童，发现其学龄期认知异常的发生率是对照组（无手术史儿童）的2倍，而且学习障碍的风险随使用麻醉药剂量和次数的增高而上升。另外，美国哈佛医学院的Mary McCann和波士顿儿童医院的Sulipicio Soriano在2009年分析总结了围绕该主题的纷杂数据后写道：“虽然目前已发表的专门评价麻醉潜在效应的数据并不多，但有几项研究报告显示，在出生初期或婴儿期接受了手术儿童的神经发育相对滞后。”但他们也认为“这些研究大多存在多种混杂因素，因此很难确定全身麻醉对于婴幼儿是否有直接副作用。”
为了进一步了解麻醉药对大脑发育的影响，FDA已启动一个名为SmartTots 的项目（Strategies for Mitigating Anesthesia¬Related Neuro-Toxicity in Tots，减轻小儿与麻醉相关的神经毒性的战略）。几个大型的临床实验正在进行中。FDA和大部分专家都认同目前没有足够的证据显示应该改变目前的小儿麻醉方法，但建议尽量避免在3岁以前实施手术。麻醉医师则需提高警惕，尽力减小或规避小儿麻醉对大脑可能产生的不利影响。本人以为，小儿麻醉毒性的讨论短期内难有定论，我们的日常小儿麻醉应该在安全合适的前提下保持国内的非全麻“传统优势”。西方也有越来越多的医生认为应该增加局麻和区域麻醉在小儿中的安全应用。
编辑: lil 作者:丁香园通讯员
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