徐世元：经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治
经皮肾镜碎石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）围术期可出现多种相关并发症，脓毒血症是其中最严重之一，常致多器官功能衰竭，增加围术期死亡率。本文以PCNL中并发严重脓毒血症为例，旨在分析该类手术并发脓毒血症的风险因素，探讨其防治措施。
【关键词】经皮肾镜碎石术；脓毒血症；并发症；风险
经皮肾镜碎石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是尿石症的微创治疗方法，可减少出血，结石取净率高，在临床上应用广泛，且越来越多的应用于复杂的、巨大肾结石患者。其手术过程中可出现多种相关并发症，发生率在3%～18%之间，而感染性休克是其中最重要的并发症之一。国内外PCNL后脓毒血症发生率不一（1%-37%），一旦发展至感染性休克、血管内弥漫性凝血甚至多器官功能衰竭，则死亡率均很高。我院一例患者术毕即出现严重的低氧血症，最终因感染性休克导致多器官功能衰竭，经成功抢救后痊愈出院，现以此为线索，分析PCNL中并发脓毒血症的风险因素，以探讨其防治措施。
1 病例报告
女性患者，45岁。ASAⅠ级。因“右腰部间断隐胀不适1年余”入院。既往无特殊病史，术前生化、肝肾功能、胸部X线片、心电图及血常规正常，在连续硬膜外阻滞（阻滞平面为T6-L2）下行超声引导行PCNL。俯卧位下进行手术，术中生命体征平稳，输入量为1100ml，出血约300ml，尿量无法统计。术中可见结石表面有少量脓苔，手术持续105min。术毕将结石自扩张器鞘内冲出时，患者突发咳嗽、寒战，SpO2从100%逐渐降至92%。改平卧位后测阻滞平面为T8-L2，血压105/55mmHg、心率95次/分、SpO2 90%，呼吸28次/分。约20min后患者再次出现寒战，同时烦躁不安、呼吸急促、口唇紫绀。此时血压95/45mmHg、心率105次/分、SpO2 80%，呼吸35次/分。经强心、利尿处理后病情无明显改善，病情继续恶化，30min后患者出现呼吸困难，心率加快至140次/分，呼吸33次/分，SpO2下降至50%，听诊双肺呼吸音对称，满布湿性啰音。急查床旁胸部X线片示双肺斑片状阴影。血气分析提示低氧血症、呼吸性酸中毒（pH7.21，PaO2 6.6kpa，PaCO2 5.07kpa，SaO2 77%，BE-11.0mmol·L-1），无创血压偏低（约80/40mmHg）。查体温38.1℃。血常规：白细胞19.1G·L-1，中心粒细胞97.6%；凝血功能提示DIC早期（FDP160mg·L-1，D-二聚体32 mg·L-1，PT25.8s，TT15.3s，APTT52.4s，Fg1.4 g·L-1）。立即气管内插管呼吸支持及抗感染治疗（泰能、万古霉素）、抗休克（多巴胺10～12μg·kg-1·mim-1）治疗。经上述处理后患者生命体征于次晨趋于平稳，但血小板计数下降，行骨髓穿刺检查提示骨髓感染相，而肺水肿情况好转后出现肺部感染（痰培养阳性、胸部X 线片示双下肺片状阴影），考虑出现了多器官功能衰竭。随后经过呼吸机支持治疗、抗休克、血小板输注、抗全身炎症反应、抗感染、防真菌感染等综合治疗后于第9天肺部感染得到控制，各器官功能改善，转出ICU并于术后15天痊愈出院。
2 风险因素分析与防治措施
2.1 尿路感染（urinary tract infections，UTIs）与结石性质
UTIs被认为是PCNL术后感染的重要来源，术前白细胞增高以及尿培养阳性
出现PCNL术后发热的机率很高，被作为该类手术并发脓毒血症的重要因素。有研究报道，尿培养出现G+的患者为9.7%-14.5%，而G-的患者为19.4%-23.8%。但并非所有的UTIs均与脓毒血症有关，在UTIs中，仅有0.3%-11.2%的患者发展成为严重的感染，而这些感染中，可能导致30%左右的患者需要进行重症监护。
感染性结石可增加脓毒血症的发生率，结石的基质核心是细菌，常见病原体为大肠杆菌、表皮葡萄球菌和奇异变形杆菌等。感染性结石一般体积较大，继而手术时间相对较长；而肾盂肾盏黏膜充血水肿明显，易受损出血致细菌及其毒素入血。本例病情发展迅猛，经抗肺水肿治疗后无明显好转，且迅速出现体温上升、血象增高及血压下降等感染性休克症状，为感性性结石中细菌与毒素在高压冲洗时通过粘膜吸收入血所致，而严重感染所致ARDS，进展时程相对较长。在一项研究中认为，结石的边界大小是发生。脓毒血症的重要因素。
尿石症急性期肾实质充血水肿，肾内高压状态下进行碎石时易发生肾被膜下血肿，加重肾功能损害，因此一般要求术前严格控制感染后再行PCNL。但术前应用抗生素并不能很好的控制术后发热。在一项包括了96个研究中心的5313例患者中，尽管在术前均应用抗生素，但还是有10.4%的患者出现了术后发热（＞38.5℃），其中大部分与感染有关，提示在术后发热与感染之间并不存在相应关系。虽然如此，欧洲泌尿外科协会建议有潜在UTIs风险的患者中，必须从PCNL术前就开始应用抗生素，且至少维持至术后4天。
2.2 手术时程
手术时程是感染性休克的重要的诱导因素。Wang等通过420例PCNL术后并发症分析显示，感染性休克和出血是其最严重的两个并发症，其中感染性休克的发生率为2.4%，除了患者术前白细胞增高外，手术时间超过90min被认为是与脓毒血症直接相关的。本例患者进行的手术时程为105min，超出了安全范围，可认为其参与了病程的发生。因此，缩短手术时程是防范该危险因素的重要手段，在结石体积且坚固的情况下，可进行二次手术，防止一味追求结石除净率程度而诱发脓毒血症。
2.3 水泵压力
PCNL中常规使用高压水灌流，以保持清晰的手术视野，压力可达300mmHg。
目前常用的冲洗液为生理盐水，避免了早期使用葡萄糖溶液所引起的水中毒。但由于PCNL可引起小血管的开放，若灌流压力高、手术时间长，或粘膜通透性增高时，过多吸收的液体可致容量超负荷。本例中患者术毕即出现急性缺氧症状，两肺满布湿性啰音，应为冲洗液吸收过多所致急性肺水肿，其特征为容量过多引起的静水压性肺水肿，病情发展快。因此对于PCNL术中灌流水泵的压力应控制在所需的最低范围内；对于手术时间长者，应及时采取相应利尿措施。预防性使用速尿可防止或减轻毒素入血。
2.5 患者状况
患者的身体状态以及与脓毒血症相关的因素包括：女性患者；糖尿病患者；截瘫患者；残余尿石；肾切开手术史；年轻患者。这些研究结果表明，在一定的因素限定下，对高危患者必须实施全程的预防措施。
3 总结
PCNL为常见的泌尿外科微创手术，但由于其特殊手术过程与病理生理特点，需进行围术期并发症风险分析与制定防范措施，以提高医疗质量。尿石症患者术前应慎防感染性征象，可常规使用广谱抗生素或行中段尿培养，尿路培养阴性后方行手术治疗。术中若发现结石有感染征象，应采取预防重症感染措施，或及时改变术式甚至放弃手术，防止脓毒血症的进一步发生。
此外，PCNL仍可导致的其他即时并发症需麻醉医师或外科医师加强监测，尤其对高危、特殊患者。如在穿刺过程中若患者呼吸幅度大，或体型过度消瘦时容易穿透胸膜，可导致严重的血气胸或液气胸，迅速出现呼吸功能不全。在导丝进入肾脏时存在穿透肾脏的可能性，导丝经过包膜可引起迷走神经反射，诱发严重心律失常，心动过缓尤常见。
编辑: lil 作者:丁香园通讯员
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