将研究成果转化为临床实践
中国医学科学院 北京协和医学院肿瘤医院
孙燕
孙燕院士
一、WHO 将癌症定位为可控慢性病
2006 年在一篇名为"与慢性病面对面：癌症"的报告中说：WHO 估计在 2005 年全球有 1000 万新发生的癌症病人，760 万人死于癌症，占全球死亡的 13%。如果不采取紧急措施，到 2020 年死亡人数将达到 1500 万。癌症不仅是富裕国家的一个问题，所有癌症死亡的 70%以上发生在低中等收入国家。那么，我们目前对癌症有那些共识？
(一) 癌症发生是一漫长的过程
肿瘤是一类古老的疾病，从人类有文字以来世界各地就都有肿瘤的记载。但一直是比较罕见的疾病，到了 19 世纪末和整个 20 世纪，全球由于某些原因肿瘤迅速增多。在 20 世纪里人类导入了很多化学品、放射物质，使得我们的环境恶化。用西方记者的话来说："我们是生活在一个非常危险的环境里面了"。再加上人类行为和饮食习惯的改变，先是在发达国家肿瘤迅速增多，后来就是发展中国家，发病和死亡率越来越高。到今天则成为一个非常常见的、多发的、严重威胁居民健康和生命的一类疾病。
在发达国家肿瘤早就占到他们居民死亡原因第 1 位；我们在发展中国家是比较靠前的，2006 年无论城乡癌症都已经占到居民死亡原因的第 1 位。而且我们还有很多高发区，如河南林州市，食管癌占了居民死亡原因的第 1 位；还有云南的宣威、个旧都是肺癌高发区；江苏启东和广西扶绥肝癌高发；以及南方四省广东、广西、福建、海南和香港特区鼻咽癌高发等等。总体来说，随着农村城市化的进程，我国癌症发生情况是：发展中国家常见癌症虽然在减少，发达国家常见癌症已经在增多，因之呈现共存的现象，增加我们控制癌症的难度。无论如何癌症应该引起各国的重视，因为这关系到我们切身的利益、安全、健康。世界卫生组织和全球的专家们都有一个共识：肿瘤发生是一个很漫长的过程。我们常常说肿瘤发生需要有内因和外因，外因也是通过内因起作用。我们身体的一些细胞长期在某些内因和外因作用下，发生了质变就形成了肿瘤。目前我们要非常重视这个漫长的过程，因为对预防很重要。
总的说来，癌症的发病是随着年龄的增长而增加的。有估计，在 85 岁的人群中，癌症的发病率可达到 2500/10 万之多。此外，有些肿瘤的发病因接触某些致癌因素如吸烟、化学致癌物或放射线而增高。有些类型的肿瘤在不同国家的发病相差很大，如西方国家大肠癌高发、日本的胃癌高发、鼻咽癌在我国华南、口腔癌在印度多见。
建国 50 多年以来，很多常见癌症的发生情况有很大动态变化。例如林州和广东南澳岛的食管癌发生率下降了。建国以后我们严格禁娼并给过去受凌辱的妇女进行治疗，子宫颈癌的发病率迅速下降。可是现在让我们特别忧虑的是，子宫颈癌跟一种人类乳头瘤病毒(HPV)有关系，性行为紊乱会导致这种病毒的传播。我们现在正在通过注射疫苗积极的预防。鼻咽癌的发病率也下降了。阴茎癌几乎都快绝迹了，建国前协和医院的外科病理检查中曾经占到第一位，现在很少了。正是因为我们的生活改善，很多癌下降了。但另一些癌的发病率则明显增高了。肺癌发病率越来越高，而且全球都是如此，在发达国家肺癌死亡无论男女都占常见肿瘤第一位。但是，欧美国家由于采取了预防措施，从 1995 年以来，肺癌发病率已经在下降了。随着我们生活的提高，大肠癌越来越多了，乳腺癌和前列腺癌在一定程度上发病率也有增高。有人估计，多数人体肿瘤的临床前期约为 8～20 年，有的则可能长达 30～40 年。我们通过几千例病人的资料统计，云锡矿工从下矿到发生肺鳞癌的时间大概需要 31－32 年，在这过程中无疑是可防、可治。通过预防那里的肺癌发病率和死亡率已经下降。对于结肠癌、乳腺癌、宫颈癌等的发生发展过程的认识已经相当清楚，了解到它们先有细胞增生、然后发生化生和不典型增生的癌前病变阶段，以后才发展到原位癌，再进一步演变成为早期的浸润癌，最终发展到转移癌。认识这个发展过程对于肿瘤发现非常重要，正是在这种认识的基础上，如今我们方能开展各种常见肿瘤的普查。
(二) 肿瘤的早期发现
肿瘤形成以后我们可以分为：(1)原位癌：就是细胞在它的原位刚刚变坏，这时如果通过一些方法把它除掉，特别是手术，完全可以治愈，原位癌的治愈率可以达到 95%；(2)临床早期癌：我们在临床上可以确定的早期癌，仍然有半数以上是可以治愈的；(3)中期癌：就是对局部周边组织有了一些破坏，有一两处淋巴结转移，这个时候仍然可以手术；(4)晚期癌：进一步播散更广泛，意味着已经不能手术了，我们称为中晚期癌。但是，随着内科治疗的发展目前仍然有部分常见癌症就是到了中晚期仍然可以治愈。
(三) 肿瘤的预防
北美和北欧肺癌发病率通过戒烟和改善环境，从上世纪 90 年代以后已经开始下降。2006 年美国加州卫生局 Oliva G 在 UICC 大会上报告： 1988 年通过大力开展戒烟运动提高烟草税 25%每包烟加价 5 分，从大力宣传，严禁在公共场所吸烟，限制卖烟给青年人以及帮助戒烟等措施，加州成年吸烟率已经从 1984年的 26%下降到 2005 年的 14%；中小学生吸烟率全国平均为 22.3%，而该州为 13.2%；1984 年每人平均吸烟 15.2 支，而 2005 年为 10.6 支；吸烟人群每年消耗烟草数量已经下降 60%(2005 年平均每年 44 包)。因此，该州肺癌发病率下降为全国平均下降率的 4 倍。为了进一步禁烟，2006 年 11 月将向政府提出进一步提高烟草税，从每包 0.87 美元提高到 3.47 美元。
另一项是 WHO 在全球开展了应用人乳头瘤病毒(HPV)疫苗预防子宫颈癌的研究。这是真正通过病因开展的防治措施。FUTURE II 试验的荟萃分析结果：在 18150 位妇女在 6 月中接受 3 次 HPV VLP 疫苗接种，观察 2 年无一例发生与 HPV 16 和 18 相关的外阴和阴道癌前病变。
(四) 肿瘤的靶向治疗
靶向治疗实际属于病理生理治疗，也就是阻断肿瘤发展过程中的关键受体和纠正其病理过程。由于这类药物具有靶向性和非细胞毒性的特点，主要对肿瘤细胞起调节作用和稳定作用，因此，与细胞毒性药物有很大区别，如：药物毒性的作用范围和临床表现不同，无法达到剂量限制性毒性和最大耐受剂量，与常规治疗(化疗、放疗)合用或续贯应用有更好的效果等等。近年来，针对生长因子及其受体，血管生长因子及其受体和信号转导激酶等，人们正在研发近 20 种新型药物，并且已取得了重要成果。肿瘤靶向治疗在短短几年内得到迅速发展，并且已经进入临床实践，是当前最活跃的研究领域之一。
(五) 肿瘤的姑息治疗
多年来我们致力于将所有肿瘤细胞完全消灭"根治"肿瘤，有时远远超越了肿瘤细胞侵犯的范围和病人可能承受的限度。这时，我们就将病人列为不能手术甚至"不治"，导致无所作为的思想。今天，我们理解很多慢性病虽然不能根治，但病人能长期正常工作生活保持良好生活质量。而且已经有一些肿瘤如慢性白血病、低度恶性淋巴瘤、浆细胞肿瘤，甚至少数老年的乳腺癌、前列腺癌病人都可以长期带瘤生存。我们或许有可能像其他慢性病一样，通过最大限度地提高机体的抗病能力，尽可能地调理减少疾病负荷，控制和减少肿瘤对机体的危害，长期保持病人的良好生活质量与肿瘤"和平共处"。在靶向治疗问世以后，这种观点已经为更多的临床医师所接受。
WHO 在 1990 年将姑息处理定义为："对于不能治愈病人的积极整体照顾，包括疼痛和其他症状的控制，并着重解决病人心理学、社会学和心灵方面的问题。姑息处理的目标是使病人和家属得到最好的生活质量。姑息处理的很多内容可以和抗癌治疗的在疾病的早期同时进行。" 多数学者认为姑息治疗是一种整体治疗(total care)，或多学科的综合处理。
世界卫生组织(WHO)在 20 世纪 80 年代经过讨论将癌症姑息处理定为四项癌症基本处理之一，那时选择的切入点是解决癌症疼痛。
如何正确处理各类疼痛近 20 年来已经成为受到十分关注的课题，并取得一定成果给病人带来实惠。WHO 和我国政府共同于 1990 年在广州召开专门会议开展癌症三阶梯止痛项目，这是一个重要的开端。此后，我国卫生部和国家药品监督管理局发布了很多文件，也出台了一系列的政策，采取措施解决麻醉品的供应和管理问题，受到广大病人和临床医生的欢迎。能结合当代对疼痛的认识和处理的基本原则，又结合各国具体情况，能被各方面接受并给病人带来实际裨益的疼痛规范化处理(GPM)就是大家共同努力的目标。
以人为本的姑息治疗还有很多其他方面，我们正在开展必要的讨论和研究。最近，我们制定了恶性肿瘤病人骨转移和相关骨事件的处理原则和规范；并就如何处理肠梗阻和贫血等进行了讨论达到了共识。
