盛吉芳教授：肺外结核诊治进展
肺外结核的诊断
结核病的实验室诊断主要依赖细菌学涂片和培养检查。由于方法所限，严重影响了结核病的 及时诊断。因此，多年来国内外学者一直在寻找快速、敏感、特异、简便的实验室诊断方法。
一、涂片和培养
涂片和培养是结核病最基本的细菌学检查方法。优点是①简便,②快速,③价廉,缺点是①敏感性低，②特异性差，③无法区别死菌与活菌。受检验人员的技术水平和收集痰液标本的质量影响很大，培养的灵敏度略高于涂片法，并是鉴定活菌的可靠方法，还可进一步进行菌种鉴定和药敏试验，被誉为诊断结核病的“黄金标准”。但培养时间长，阳性率也只有30-40%。
二、快速培养、药敏检测技术
分枝杆菌快速培养、药敏检测技术是一种新的结核病细菌学检查方法。以Bactec TB 460 为代表的第一代分枝杆菌快速培养、药敏检测系统，对结核病的快速诊断起到了重要作用。且操作简便、自动化强，还可进行快速菌型鉴定。但存在的主要问题是液体培养基中无法观察菌落形态，且污染率高于罗氏培养，并且仪器与试剂价格较贵、有放射性污染，故难以全面推广应用。以Bactec MGIT 960 为代表的第二代分枝杆菌快速培养、药敏检测系统，解决了Bactec TB 460存在的放射性污染问题，并保留了其快速的优点，使结核病细菌学检查方法又有了进一步发展。但Bactec MGIT 960 的自动化程度更高、操作更为简便，缺点是价格更高。目前，国内已有少数单位开展Bactec MGIT 960 的应用，但报道甚少，尚难以评价。BacT ALERT 3D 培养系统是另一类分枝杆菌快速培养、药敏检测系统，该系统还可同时用于普通细菌的培养。3D 系统在国内的应用时间不长，报道甚少，尚难以评价。
三、液体变色培养基
该培养基最先由德国Heipha／Biotest 公司研制，称为MB Redox 系统。该系统含改良米氏7H9培养基、促生长添加剂、抗生素混合物PACT(多粘菌素B、两性霉素B、荼啶酸、甲氧苄胺嘧啶) 和氧化还原显示器。促生长添加剂主要包括血清、复合维生素，可加速分支杆菌生长和促进甲臢(formazan)的形成，氧化还原显示器与显色有关。液体变色培养基的优点是：操作简便，培养时间短，肉眼观察结果，无需特殊仪器，无放射性污染，还可用于分支杆菌的药敏试验和菌种鉴定。存在的问题是阳性率还不够高，结果观察存在主管性。但该培养基简便、快速、价廉，便于基层推广应用。
四、噬菌体裂解试验
分支杆菌噬菌体是一种DNA 病毒，因其对分支杆菌有特异性而得名。进来的研究表明，噬菌体D29 对缓慢生长的结核分支杆菌及快生长的耻垢分支杆菌有亲噬性，因此已被用于结核分支杆菌的快速检测及药敏试验。该法在实验过程中将结核杆菌裂解，故使操作人员更加安全。噬菌体裂解试验具有快速、简便、特异、安全的优点，同时又有定量及检测活菌作用，因此本法有可能成为结核病有效辅助诊断方法之一。
五、结核杆菌L 型检查
结核杆菌受理化因素、药物及机体免疫力的影响，其细胞壁可发生变异，表现为部分或全部缺损，称为L 型。由于细胞壁缺陷，导致结核杆菌的形态、染色异常，用传统细菌学技术难以检测出，造成假阴性。据报道菌阴肺结核患急者痰标本L 型检出率为18.2％；复治、难治性肺结核患者中，L 型阳性率为29.6％；结核性脑脊液L 型阳性率为17.0％。由此可见，开展结核杆菌L 型的研究与检测十分必要。
目前，L 型的检查方法主要是涂片和培养，并通过免疫酶染和PCR 技术予以确定。涂片技术简便、快速，可用于各种临床标本的结核杆菌L 型检查，但其形态不易与其他细菌的L 型相区别，易造成误诊或漏诊。尽管结核杆菌L 型的检测具有重要意义，但至今还无统一的判断标准。
六、免疫学诊断
结核分支杆菌的细菌学检查虽是结核病诊断的金标准，但是由于涂片和培养的阳性检出率较低，因而结核病的免疫学检测对结核病的诊断与鉴别有重要价值。近年来报道较多的主要是血清学诊断技术。检测内容主要为特异性结核抗体测定、结核抗原测定和循环免疫复合物测定。
1.结核抗体测定
目前常用的检测方法主要有酶联免疫吸附试验、斑点免疫渗滤试验、斑点免疫层析试验和免疫印迹试验。酶联免疫吸附试验（Enzyme Linked-Immunosorbent Assay, ELISA）是结核抗体测定和研究中报道最多的实验方法。1976 年Nassau 等首先将ELISA 用于血清结核抗体的检测。我国也于1983 年起开展此项检测，现已发表论文数百篇。该方法具有快速、简便、灵敏、价廉等特点，不失为结核病有效的辅助诊断方法之一。
斑点免疫渗滤试验（Dot Immunogold Filtration Assay，DIGFA）是八十年代后期建立起来的一种免疫学检测技术，九十年代起在结核病血清学诊断中得以应用。该法比ELISA 更为简便、快速，全程只需3-5 分钟，并可单人份测定，因此深受欢迎。
在DIGFA 基础上发展起来的斑点免疫层析试验（Dot Immunochromatographic Assay，DICA）是一种只需一个试剂、一步完成检测反应的新技术。该法的反应物与DIGFA 基本相同，但所有反应物均固定在一狭条的微孔膜上，制成单一试剂形式。
免疫印迹技术（Immunoblotting 或Western blot）是Southern 等于１975 年建立的一种特异性抗原、抗体检测技术，是高分离的十二烷基磺酸钠—聚丙烯酰胺凝胶电泳（SDS—PAGE）技术与高敏感性的酶联免疫技术相结合的产物。结果表明本法对活动性结核病人的诊断具有很高的价值。但该法较上述几种测定方法烦锁，因此临床常规检测应用相对较少，主要用于确诊试验。
编辑: yang 作者:盛吉芳
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