盛吉芳教授：肺外结核诊治进展
2.结核抗原测定
有关结核抗原检测的研究国内外均有不少报道，其中尤以脑脊液结核抗原检测的研究为多。这是由于结核性脑膜炎发病急、病程进展迅速，因此迫切需要快速诊断。本法可作为结核性脑膜炎有效的辅助诊断方法之一。现有的研究表明，用免疫动物的方法制成的抗血清，虽经纯化后也可获得高效价的结核抗体，但其特异性不够理想，与其它非结核分支杆菌、甚至于无亲缘关系的细菌会出现交叉反应。
3．循环免疫复合物测定
众多的研究者认为检测结核病人CIC 含量有助于活动性结核的临床诊断。其检测方法很多，主要有聚乙二醇（PEG）沉淀法、补体CIq 结合试验、胶固素结合试验、红细胞-IC 花环试验及ELISA等。检测结果表明，活动性结核病人血清CIC 总量显著高于非活动性结核病人和健康对照组，并提示CIC 含量升高与病情严重程度密切相关，而与痰菌、病变部位、年龄、性别等因素无关，其中的结核抗体Ig 类型主要为Ig G 、Ig A 和 Ig M。
七、分子生物学诊断
近年来，随着分子生物学技术的飞速发展，其在结核病领域的研究和应用备受关注。结核病的基因诊断、耐药性测定、菌种的分子生物学鉴定等均取得了重大近展。目前，研究、应用报道较多的方法主要有如下几种。
1.核酸探针
核酸探针(nuclear acid Probe)是一项很有前途的检测技术。它可以鉴定不同种群的分支杆菌，有助于肺结核的诊断和鉴别诊断。分支杆菌的核酸探针有四种主要类型：cDNA 或rRNA 探针，全染色体DNA 探针，克隆的DNA 或PCR 扩增片段探针及寡核甘酸探针等。其显著优点是特异性强。缺点是直接检测临床标本的敏感性较低，核酸探针很少用于临床诊断。将PCR 与反向探针杂交技术相结合，建立了结核与非结核分枝杆菌的菌种鉴定技术。结果表明其检测灵敏度为100fg，并可准确鉴定出受试的25 株分支杆菌标准株和11 种非分枝杆菌。
线性探针杂交技术（LiPA）已被用于耐药基因突变的检测。报道较多的是在利福平rpoB 基因突变检测中的应用。有报道LiPA 检测RFP 耐药菌的敏感性为94.4％，与药敏结果的符合率为96.4％。本法快速、简便，有一定的实用价值。缺点是价格太贵。
2.聚各酶链反应(Polymerase Chain Reaction, PCR)
PCR 是一项良好的实验研究技术，具有敏感性高、特异性强、快速等特点。这对于结核分支杆菌这类生长缓慢的病原菌的研究与诊断具有重要意义。PCR 自1989 年引入结核病的诊断以来已有大量报道，但因各家报道的病例选择、操作方法及所用试剂盒的不同，其检测结果差异很大，难以比较。在临床应用中存在着假阳性和假阴性。
PCR 的一个致命弱点是不能区分死菌与活菌，只要标本中存在结核分支杆菌DNA 就会出现扩增阳性。如果病人体内病灶并不活动，仅由于PCR 阳性而给予治疗，不仅增加病人负担，而且给病人造成痛苦。而RNA 只存在于活菌内，mRNA 的量可反应细菌的生活状态。mRNA 含量高，说明正在表达的基因多，活动旺盛。但mRNA 半衰期很短，只有 3—6 分钟，所以直接用mRNA 作检测指标不现实。于是逆转录PCR 应运而生。逆转录PCR 是将细菌mRNA 分离后用逆转录酶转换成cDNA (complementDNA)，再用cDNA 为模板进行PCR 扩增。当菌体内mRNA 含量高时，逆转录生成的cDNA 量也相应地增多。所以可用于判断病人体内的结核菌活动状态，观察化疗效果。
另一种结核分支杆菌直接扩增试验(Amplicor Mycobacterium Direction，AMD) 是以mRNA 为模板，扩增rRNA 的检测技术。该法检测临床标本中结核分支杆菌的灵敏度、特异性、阳性及阴性预测值分别为92.8％、99.4％、98.5％和97％。美国FDA 已批准该法作为涂片阳性标本的检测。国内尚未见应用报道。
连接酶链反应（LCX）是利用连接酶链反应原理检测结核分支杆菌的方法。用该法直接检测病人标本中结核分支杆菌有助于临床诊断。与培养结果相比，LCX 的敏感性、特异性、阳性及阴性预测值分别为77.7％、98.7％、95.2％、93.1％。LCX 法检测结核分支杆菌特异性好、敏感性高，且能在很短时间内报告阳性结果，可为肺及肺外结核的临床诊断提供有价值的参考。
3.DNA 序列测定
DNA 序列测定不仅能够用于突变的检测，而且能够确定突变的部位与性质，因此是检测基因突变的最理想方法，也是判断突变的金标准。DNA 序列测定有多种方法，但PCR—DNA 序列测定简便、快速，是最常用的测定方法。目前，DNA 序列测定技术已在结核分支杆菌耐药基因研究中得到广泛应用。并已用于rpoB、inhA、 katG、rpsL 和gyrA 基因突变检测。
尽管DNA 序列测定能够准测定突变的部位与性质，但对每一株菌株来说，要测定各种抗结核药物所有已知的突变部位需多次反应，费用昂贵；同时测序仪价格昂贵，难以在常规实验室普及，因此使其应用受到一定限制。故DNA 序列测定多作为评价其他方法的参考方法或与其他方法结合应用。
4.基因芯片技术基因芯片始创于90 年代初，又称DNA 芯片,是近年来发展起来的进行大规模遗传多态性检测的新方法。是目前分子生物学最前沿的方法。其基本原理是将多种探针固定在玻璃等基质上，然后与待测样本的DNA 或RNA 与探针杂交，通过检测每个探针分子的杂交信号强度进而获取样品分子的数量和序列信息。由于该法同时将大量探针固定于支持物上，所以一次可以对样品大量序列进行检测和分析、从而解决了传统核酸印迹技术的操作繁杂、自动化程度低、操作序列数量少、检测效率低等不足。目前，基因芯片技术已在结核分枝杆菌的基因分型与菌种鉴定、耐药性测定及基因组比较分析研究中得以应用，其中尤以耐药性测定最为引人关注。
目前对结核病的五个一线抗痨药物及喹诺酮类药物的耐药相关基因都已被发现，利用芯片技术可将针对所有这些突变的探针固定到一张芯片上，只须极少量的样品进行一次杂交，即可获得某一菌株对所有一线抗痨药物和喹诺酮类药物的敏感性结果，因而对指导医生准确用药非常有价值，并为控制疾病的传播提供了可能性。未来，由于芯片技术的发展，针对每一个病人采用不同治疗措施将成为可能。但基因芯片制备比较复杂，样品的准备与标记又较为繁琐，检测成本较高，又需要昂贵的仪器设备；此外，就目前生物芯片检测灵敏度而言，直接用于检测临床标本可能性较小，如果经PCR 扩增后再进行测定，则与PCR 区别不大，而成本高于PCR。因此，预计基因芯片要在临床得以应用还需一段时间。
肺外结核的治疗
早期、足量、联合、全程、规律用药也是肺外结核治疗成败的关键。我国推荐对于无合并症的肺外结核病原则上采用初治菌阳的化疗方案；并实施DOTS 策略。某些特殊类型肺外结核病可加强抗痨方案及适当延长疗程。部分病人还需针对病变脏器进行局部治疗及联合外科手术，免疫治疗，适当应用类固醇激素来获得理想的治疗效果。
编辑: yang 作者:盛吉芳
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