李兰娟院士：我国感染病的现状及防治策略
2 我国感染病流行现状及面临的主要威胁
2.1 我国法定传染病的流行概况：
2004 年12 月1 日，我国重新修订了《传染病防治法》，从法律上对各种传染病的分类和防治作了明确规定，将法定传染病分为甲类、乙类和丙类，共37 种。《传染病防治法》的实施，大大加强了传染病的防治和监督工作，并使法定传染病可以通过传染病疫情监测信息系统进行网络实时报告。近年来，我国甲、乙类法定传染病的流行势头得到了明显遏制［ 3-4 ］ ，发病从1985 年的872.33/10 万陡降至1996 年的167.05/10 万，1997 —2003 年趋于平稳，为（185.98 ～197.63 ）/10 万，2004 —2007 年略有上升，为（244.66 ～268.31 ）/10 万（发病率上升可能与各地传染病漏报率降低有关）。死亡率从1985 年的2/10 万陡降至1996 年的0.34/10万，1997 —2003 年波动幅度较小，为（0.26 ～ 0.33 ）/10 万，2003 年后又有上升态势，2004 年为0.55/10 万，2005 年为0.76/10 万，2006 年为0.81/10 万。发病率与死亡率的下降态势一致。分析我国感染性疾病谱的变化态势及其原因发现，呼吸道传染病发病率的下降与疫苗接种相关；消化道传染病发病率的下降与自来水的普及以及个人卫生条件的改善相关；血源及性传播传染病发病率的上升与血液交叉污染、吸毒、不良性行为相关；结核病发病率的上升则与人群流动性大、劳动强度高、居住条件差及耐药菌株的出现相关。从年龄分布来看，最为明显的变化是0 ～10 岁年龄组传染病发病率呈逐年下降趋势，这主要是由于我国加强了围生期保健工作，实施了免疫接种，使得计划免疫针对的传染病发病率显著下降。分析法定传染病的病种分布，2007 年报告发病率居前5 位的依次为：病毒性肝炎、肺结核、痢疾、梅毒和淋病；报告病死率居前 5 位的依次为：狂犬病、人禽流感、艾滋病、新生儿破伤风和流行性脑脊髓膜炎。
2.2 常见传染病呈现若干新特点：
以我国最为常见的乙型病毒性肝炎为例，近年来它的流行现以下特点［ 5 ］ ：（1 ）一般人群的 HBsAg 携带率进一步降低，已从1992 年的9.7%降至2002 年的8.2% ，主要原因是儿童乙型肝炎疫苗接种覆盖率不断提高。（2 ）传播途径发生改变，由于新生儿乙型肝炎疫苗计划免疫的实施，乙型肝炎母婴传播比例明显下降，但医源性传播、性传播以及其他肠道外传播有所上升。（3 ）HBeAg （-）慢性乙型肝炎增多，已占我国慢性乙型肝炎患者的21%～37%，这类患者多数存在HBV 前C 区或BCP 区突变，HBV 往往已整合到宿主基因组，疾病的预后以及对药物的治疗反应都有了变化。（4 ）HBV 变异株增加，究其原因，一方面是HBV 本身容易变异，另一方面，抗病毒药物的长期应用带来了选择性压力，如拉米夫定选择出YMDD 耐药突变株。（5 ）HBV 基因型存在不同的地理区域分布，C 型和B 、C 混合型感染往往病情较重，预后不良。
2.3 新发传染病陆续出现：
新发传染病是指近30 余年来，由新种或新型病原微生物引起的传染病，其病原体包括：新病原体、毒力变异病原体、耐药性变异病原体和机会感染性病原体等。已在我国出现的新发传染病有：艾滋病、肾综合征出血热、各型病毒性肝炎、军团菌病、成人轮状病毒腹泻、诺如病毒腹泻、肠出血性大肠埃希菌感染、O139 霍乱、空肠弯曲菌腹泻、莱姆病、猫抓病、SARS 和人禽流感等。尚未在我国出现或发现，但国外已有报道的新发传染病有：埃博拉出血热、沙拉热、朊粒病、尼帕病毒脑炎、西尼罗病毒脑炎、人猴痘和汉坦病毒肺综合征等。
新发传染病的出现与流行是微生物进化与社会、环境因素相互作用、相互影响的结果。一方面，微生物进化或变异是新病原体出现的内在因素；另一方面，社会和环境因素促进了病原体的扩散和致病过程，这些因素包括：人口流动、城市化、不良的行为方式（如性生活混乱和静脉注射吸毒）、生态环境的改变（如开垦荒地、砍伐森林、修建水坝等）、全球性气候变暖、食品的集中供应、人口老龄化和免疫力低下人群（如器官移植、免疫抑制剂的使用等）的增多等。
新发传染病同样具备传染病的四大基本特征，但又有其特殊性：（1 ）病原体：既有新发现的（如朊粒），又有新变异的（如 SARS 冠状病毒），还有新传入的（如O139 霍乱）。（2 ）传染性：取决于其传播途径的特殊性以及病原体的毒力，如 SARS 可通过近距离的呼吸道传播；朊粒病可通过动物源性食品、饲料传播；炭疽可通过消化道、皮肤和呼吸道等多种途径传播；西尼罗病毒可通过蚊虫叮咬传播；艾滋病、丙型病毒性肝炎主要通过血液及血制品传播等。（3 ）流行病学特征：由于人们对新发传染病缺乏认识，难以把握其流行病学特征（如流行性、季节性和地方性等），因此，新发传染病常常呈现突发性和不确定性，传播范围广，难以控制，容易造成社会的不稳定。（4 ）感染后免疫：在突发的新传染病面前，人群没有免疫力，而且一时也找不到有效的预防、治疗和控制的办法，因此，新发传染病比已知传染病更具危害性。
由于新发传染病具有上述特性，因此人们很难预测其流行态势。目前，我国已经陆续发现了一些新发传染病。流行病学调查表明，可能还存在着一些其他新发传染病。在日益频繁的国际交往过程中，还有可能传入国外已经报道的新发传染病。这就要求我们深入开展新发传染病的病原学和流行病学研究，充实各种新发传染病的基线资料，加强医院、疾控单位以及其他相关部门之间的合作，强化预警意识，完善疫情报告系统和快速反应机制，以便在疫情发生时迅速确认病原体，及时制订应对策略，防止疫情的进一步蔓延［ 6-7 ］ 。
2.4 再现传染病在某些地区“死灰复燃”：
再现传染病是指一些曾大规模流行并严重危害人类健康，发病率已降至极低水平的传染病重新开始流行，以结核病、血吸虫病、性病、白喉、登革热、霍乱、鼠疫、流行性脑脊髓膜炎和疟疾等最为突出。再现传染病多发生在原流行区，也有的发生在原来的“非疫区”。
结核病旧称“痨病”，是目前对人类威胁最大的再现传染病，已成为当今世界成人的主要杀手之一。据WHO 估计，全球有1/3 的人感染过多耐结核菌（MTB ），平均每秒钟就有一例新感染者，每年死于结核病的成人超过艾滋病、疟疾和热带病的死亡总数。WHO 将每年的3 月24 日作为“世界防治结核病日”，并于1993 年4 月宣布结核病处于“全球紧急状态”。我国结核病患者数量仅次于印度，居世界第二位，具体表现为六“多”：一是感染人数多，全国有5.5 亿人感染过MTB ，明显高出全球平均感染水平；二是患病人数多，全国活动性肺结核、传染性肺结核患病率分别为367/10 万和122/10 万，病例数分别为450 万和150 万；三是新发患者多，全国每年新发活动性肺结核患者145 万，其中传染性肺结核患者65 万；四是死亡人数多，全国每年约有13 万人死于结核病；五是农村患者多，全国约80%的结核病患者分布在农村，主要在经济欠发达的中西部地区；六是耐药患者多，全国结核病耐药率高达28%。我国已经对传染性肺结核患者实行免费检查和免费抗结核药物治疗，并开展了大量的卫生宣教工作。由于结核病属于人畜共患病，人畜共防才是遏制其流行的治本之策。血吸虫病是一种瘟疫，在历史上曾经流行于我国长江流域以南地区。新中国成立后，经过群防群治，血吸虫病在多数地方已被消灭。然而近年来，由于传染源众多、传播环节复杂，再加上长江流域洪水频发、全球气候变暖等因素，血吸虫病疫情在某些地区出现上升趋势，主要表现在：（1 ）新疫区不断增加，部分已控制地区的疫情出现明显回升，并且有由农村向城市蔓延的趋势；（2 ）钉螺扩散严重，人畜感染危险性增加；（3 ）发病人数恒定，部分地区已出现急性血吸虫病成批暴发。霍乱是一种古老的烈性肠道传染病，曾长期在我国流行，《传染病防治法》将其列为甲类传染病，各地开设肠道门诊，通过隔离传染源，有效地控制了它的流行。90 年代以来，由于O139 血清型菌株的出现并与稻叶型、小川型交替占优势，城市流动人口中发生霍乱的病例数逐年增多，特别是在浙江、广东等沿海地区，已发生多起小型暴发事件。O139 霍乱的传播速度快，波及范围广，应引起人们的高度重视。性病近年来再次成为我国一个突出的社会问题，特别是在我国已基本灭绝达30 年之久的淋病、梅毒的发病人数出现上升，发病地区不断扩大，危害日益严重。麻疹属于计划免疫控制的传染病，目前在很多发达国家已极为罕见，但是它在很多发展中国家仍为常见病。每年有2 千多万人感染麻疹。据估算，2006 年全球有24.2 万人死于麻疹，相当于每天663 人或每小时27 人死于麻疹。绝大多数（>95%）的麻疹死亡病例发生在人均国民收入低于1000 美元、卫生保健设施薄弱的国家。造成儿童麻疹发病率和死亡率居高不下的主要原因是尚未做到向所有婴儿至少接种一剂麻疹疫苗。在已基本灭除麻疹的国家，国外病例流入持续成为重要传染源。流行特征呈现两大鲜明特点：一是发病年龄“两端膨大”，即不足1 岁的婴儿和15 岁以上的人群增多；二是外地户籍流动人口占了相当大的比例。上述特点提示，麻疹免疫人群的抗体水平有可能随着时间出现下降，而便捷的交通设施和城市化带来大量的外来人口，增加了麻疹的易感人群。控制麻疹暴发将成为今后的重要任务。手足口病是由肠道病毒引起的传染病，多发生于5 岁以下的婴幼儿，可引起发热和手、足、口腔等部位的皮疹、溃疡，个别患者可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。手足口病是全球性传染病，世界大部分地区均有此病流行的报导。1957 年新西兰首次报导，我国自1981 年在上海始见本病，以后北京、河北、天津、福建、吉林、山东、湖北、西宁、广东等十几个省市均有报导。1983 年天津发生Cox A16 引起的手足口病暴发流行，5 ～10 月间发生了7000 余病例，经过2 年散发流行后，1986 年又出现暴发，在托儿所和幼儿园2 次暴发的发病率分别达2.3 %和1.9 %。1995 年武汉病毒研究所从手足口病人中分离出EV 71 病毒，1998 年深圳市卫生防疫站也从手足口病患者中分离出2 株EV71 病毒。今年3 月至5 月中国大陆已经发生近万例手足口病，死亡近30 例，较2006 年和2007 年均增加。国家也将此病列入了国家法定传染病。
再现传染病的“死灰复燃”同样离不开病原体和传播媒介的进化以及自然、社会因素的影响。治理上述现象的难度依然很大，因此人类目前所面临的是新老传染病的双重挑战。
2.5 生物恐怖相关的传染病已在威胁人类：
生物恐怖是指利用各种手段故意施放致病性微生物或生物毒素，造成人群、禽畜、农作物和环境危害，引起社会的广泛恐慌或威胁社会安定以达到政治或是信仰目的行为。
为了制造社会动荡，作为生物恐怖的病原体一般具有以下特点［ 8 ］ ：（1 ）毒性强，人员伤亡率高；（2 ）传染性强，常为气溶胶状态，可在人与人之间吸入传播；（3 ）对外界环境的抵抗力强，一旦释放，可造成环境持续污染；（4 ）容易制备和播散。因此，生物武器往往是一些特定的病原体，如天花病毒、炭疽杆菌、鼠疫耶尔森菌、肉毒毒素和蓖麻毒素等。此外，通过生物工程技术，可以将某些“老”的病原体重组成新病原体，甚至制造出无药可防、极度危险的微生物，从而使生物恐怖事件变得越来越恐怖。新病原体的培养技术并不复杂，几乎可以在任何地方进行，因此，生物武器的研制隐蔽性强，且造价低廉，被称为“穷人的原子弹”。
与自然发生的传染病相比，生物恐怖相关疾病具有许多新的流行病学特征：（1 ）传染源：生物恐怖的病原体在释放之前被储藏在恐怖分子的实验室中，因此，控制传染源需要多方力量的齐心协力，包括执法机构的介入。（2 ）传播途径：可通过散布气溶胶、污染水源和食物甚至自爆炸弹等途径，往往借助最有效的现代方式（如飞机、信件、艺术品、人体肉身等），通过上述有预谋的传播方式，大大提高了病原体传播的效率，对人群造成极大威胁。（3 ）人群易感性：对生物恐怖的易感性不仅与人群的免疫力有关，而且与人群的心理素质、政治经济环境、社会环境和国际环境等相关。（4 ）流行特征：生物恐怖相关疾病是人为造成的，往往发生在特定时间和地点，影响特定人群，导致严重后果。如美国 2001 年发生的炭疽事件，感染人群由过去的羊毛工人变为邮局职员和办公室收发人员，发生地点由过去的羊毛加工场和有关实验室变为邮局和办公楼，主要临床类型由传统炭疽的皮肤型变为致命的吸入型。
生物恐怖本身并不可怕，可怕的是对生物恐怖的无知和畏惧。生物恐怖制造者的目的在于扰乱整个社会秩序，让恐惧和焦虑在人群中蔓延，有时不一定真要引起疾病的流行。因此，阻止公众盲目恐惧是控制和减少生物恐怖危害性的重要环节。美国“9.11 ”恐怖事件后不断出现“白色粉末”信件以及邪教分子无孔不入的跨国界活动，使我们感到“恐怖世界离我们很近”。美国兰德公司最近发表的研究报告指出，传染病已取代来自敌对国家直接的军事威胁，成为国际社会及各国政府面临的严重挑战。加强生物恐怖的防范工作势在必行。
2.6 医院感染特别是耐药病原体感染正带来新的严峻挑战：
医院感染（nosocomial infection ）一词源于希腊语nosos （疾病）komeion （医疗护理），意指由医疗护理工作引发的感染病，患者包括在医疗保健机构中接受诊疗的患者、探视者以及医务人员。目前，全球每年约有3 亿人住院，按照最保守的估计数字，医院感染发生率为5%，病死率为10%，则每年至少有1500 万人发生医院感染，其中150 万人死于医院感染。如按照每例医疗费用多增加100 美元，全球每年至少多花费15 亿美元。医院感染发病率的上升与医学科技的迅速发展以及人口老龄化密切相关。目前，临床诊断方法和治疗手段日益提高，各种高难度外科手术、器官移植、介入性医疗技术的开展，广谱抗菌药物、免疫抑制剂和肾上腺皮质激素的应用，恶性肿瘤、大面积烧伤、血液病、自身免疫性疾病和各种严重基础疾病的有效治疗，使患者生命得以延长。但是，这些患者需要经常或定期接受各种治疗，这使得他们的免疫功能不断受到损害。同时，人口老龄化导致各种慢性病增多，人体对微生物的易感性随之提高。
医院感染的病原微生物有三个特点，一是内源性多（约占2/3 ），这可能是抗菌药物的广泛使用抑制了敏感微生物，使体内一些原先处于休眠状态的微生物在营养竞争中处于优势并开始繁殖，这种情况往往难以防治；二是容易发生机会感染，包括深部真菌病、结核与非MTB 感染、巨细胞病毒感染、HIV 感染及原虫感染，它们对免疫缺陷宿主的健康和生命构成了严重的威胁；三是耐药性日趋严峻，在抗生素的选择性压力下，革兰阳性菌中不断出现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA ），革兰阴性菌则可产生超广谱 β-内酰胺酶（ESBLs ）、高产头孢菌素酶（AmpC 酶）和碳青霉烯类酶（主要是金属酶）分解相应的抗生素，且其耐药性可通过质粒或其他遗传物质在细菌间传递，形成多药耐药菌，并可在病房、医院、地区、全国乃至全世界传播。上述细菌感染后的临床过程和防治也不同于传统教科书所描述的传染病，有些甚至可引起其他疾病，如某些大肠埃希菌可导致出血性结肠炎和溶血尿毒综合征。人类在上述特殊的感染病领域正面临着多种难题和巨大挑战。
2.7 人畜共患病将与人类长期共存：
根据WHO 和联合国粮农组织的定义，人畜共患病是指人和脊椎动物由共同病原体引起的、在流行病学上有关联的疾病，又称动物源病。目前，
全球已证实的人畜共患病有200 多种，其中鼠疫、黄热病、狂犬病、结核病、炭疽、森林脑炎、口蹄疫、朊粒病等都曾造成大规模流行，死亡率较高。我国已证实的人畜共患病约90 种。
人畜共患病的发病率近年不断上升，推测有以下原因：（1 ）人类进入新的疫源地：对自然区域的过度开发以及人口的大量流动均在破坏生态环境，不仅为动物源性病原体提供了物种间的桥梁，同时还可能将其传播媒介带到人间，从而增加了人类感染的机会。（2 ）动物群体密度增加和动物迁徙：在人类栖息地周围的半野生动物（鼠、鸟等）、家畜、观赏动物等均是人畜共患病的重要传染源，候鸟迁徙可远距离传播人畜共患病。（3 ）风俗与饮食习惯方面的不良嗜好：大量食用动物性食品和捕食野生动物，均对食用者存在潜在危害。（4 ）环境污染：主要指生物污染，如病原微生物、寄生虫卵和幼虫随人或动物粪便污染水源、环境，畜牧场、屠宰场大量排出的污水和废弃物也是人畜共患病重要的传播途径。
人畜共患病将与人类长期共存，其原因有：（1 ）宿主方面：动物宿主种类多，数量大，分布广，有些尚不清楚，人类不可能将它们彻底消灭。野生动物，特别是温血动物，是一个巨大的人畜共患病病源库。（2 ）病原体方面：人类与传染病的斗争存在许多特殊的困难，有时即使花费大量的人力、物力和财力，探明了病原体的特性、储存宿主和传播途径，却难以预测病原体是否会发生变异，以及是否会改变其储存宿主和传播途径。（3 ）环境方面：许多人畜共患病属于自然疫源性疾病，可以在某些自然生态环境中长期延续，或表现为隐性感染，难以根除。另外，由于热带雨林不断缩小，野生动物被迫迁徙，一些原本存在于动物生态圈，只感染动物的病原体，由于环境的改变，开始侵袭人类。随着现代文明的进步和人们生活方式的改变，人畜共患病将是未来人类健康的最大威胁。
编辑: xiaoyan 作者:李兰娟院士
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