2008ADA糖尿病指南解读
最近美国糖尿病协会（ADA）发布了2008版糖尿病标准化诊断治疗程序，旨在为糖尿病的筛查、诊断、治疗目标以及疾病管理等提供最新的建议。今年第一期《Diabetes Care》杂志详细描述了该指南的临床建议，也介绍了ADA的分级系统，即根据每条临床建议的证据程度将其分为A、B、C、D或E，并且对大多数糖尿病患者给出了建议的治疗目标。与2007版指南相比，总体上变化不大，但本版充分融入了最新的循证医学研究结果，在许多细节方面做了更新。所推荐内容适用于大多数糖尿病患者，但对于特殊人群，可能需要根据个体差异对一般治疗目标做适当调整。
一、指南概况：
与07版相比，08版指南内容更加丰富，总页数为43页，较前增加5页；且图表增多，内容更加清晰、更加条理化。08版指南包括以下几个主题：糖尿病的诊断、前驱糖尿病和糖尿病的检测、儿童2型糖尿病的检测、妊娠性糖尿病的发现和诊断、预防和延缓2型糖尿病、血糖水平的自我监测、糖化血红蛋白（HbA1c）水平、血糖目标、医学营养治疗（MNT）、糖尿病自我管理教育（DSME）、体育锻炼、心理评估和护理、低血糖、免疫、高血压和血压控制、血脂异常及治疗建议等。此外，该指南还包括以下几点：抗血小板药物的使用、戒烟、冠心病的筛查和治疗、肾病的筛查和治疗、视网膜病的筛查和治疗、神经系统疾病的筛查和治疗、足部护理、治疗儿童和青少年时的一些特殊情况、孕前护理、治疗老年人的特殊情况、医院内的糖尿病（包括血糖水平）护理、学校内的糖尿病日常护理、糖尿病社区内的护理、矫正机构内的糖尿病管理、急诊和灾害防备、低血糖和就业/执照、糖尿病护理的第三方支付、自我管理教育和支持等。
二、部分改动内容解读：
1. 与2007版相比，本指南充分融入了最新的循证医学研究结果，在许多方面做了更新。不少建议的循证强度都有所提高，更显示了本指南的权威性和客观性。
2. 糖尿病诊断和分型：本次指南首选空腹血糖（FPG）作为儿童和非妊娠成人的糖尿病诊断试验，而不推荐常规使用HbA1c。
3. 对无症状的糖尿病前期或糖尿病患者进行筛查时，筛查人群应该是体重超标或肥胖（BMI≥25kg/m2），且至少伴有一种额外风险因素的成人。否则，筛查就应该从45岁的年龄段开始（B）；如果检测结果显示正常，那么下次筛查的间隔时间不得大于3年（E）。
4. 预防和延缓2型糖尿病的发生：2007年指南由于考虑到药物的副作用和成本，并没有推荐任何药物用来预防和延缓2型糖尿病的发生。此次指南首次指出对于糖尿病的极高危患者（合并IFG、IGT及其它危险因素的以及60岁以下的肥胖），可给予二甲双胍治疗。
5. 血糖达标的标准：此次指南指出对于非妊娠期成人HbA1c目标水平一般推荐＜7（A）。近来流行病学研究显示，HbA1c＜7至正常值的范围内（6），病人人可以轻微获益。因此，对于特定的个体化患者，在没有低血糖发生的情况下，HbA1c的目标要尽可能的接近6。
6. 低血糖的建议：此次指南对于发生无察觉低血糖或严重低血糖事件的患者建议提高血糖控制的目标，以免发生更严重的低血糖。
7. 对于抗血小板药物的建议：并没有推荐年龄30～40 岁，特别是出现其他心脑血管病危险因素者，使用阿斯匹林治疗（E）。还指出年龄小于30岁，由于缺乏阿司匹林有益的证据，并不推荐使用（E）。
8. 冠心病筛查和治疗建议：08版把年龄由55岁调整为年龄大于40岁且伴有心血管危险因素（高血压、家族史、高脂血症、吸烟等）患者应采用ACEI、阿司匹林和他汀类药物减低心血管发生风险治疗（A）。一个很明显的变化，除了ACEI外，阿司匹林和他汀类药物也能减低心血管发生风险。
9. 糖尿病肾病：08版并没有推荐在糖尿病诊断时和妊娠期间应检测有无微量白蛋白尿（E）。没有推荐非双氢吡啶钙通道阻滞剂用来降低糖尿病患者（包括妊娠期间） 的白蛋白尿，也没有特别强调DCCBs 作为为肾病患者进一步降低血压的附加治疗。
10. 糖尿病视网膜病变：08版认为阿司匹林并没有增加视网膜病变出血，因此也不是糖尿病视网膜病变患者使用的禁忌症。
11. 糖尿病神经病变：此次指南并没推荐应每隔3～6 个月检查双足感觉，如果出现异常，应该给予病足所需的特殊靴鞋、安排足病医生和预防专家会诊（B）。针对糖尿病足并没有太多的变化。
总之，糖尿病正在全球迅速蔓延，成为威胁人类的重大疾病之一。与此同时，我国糖尿病患者总数已位居世界第二位，仅次于印度。这对我国糖尿病防治事业是一种严峻考验，08版指南对于规范我国糖尿病诊疗行为，提高治疗水平，使更多患者获得最优化的治疗，从而改善生活质量，延长寿命无疑具有重要意义。
编辑: sd 作者:卫生部中日友好医院内分泌科 李宏亮
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