糖尿病抗血小板治疗新看点
——解析新版中国和美国糖尿病防治指南之抗血小板治疗
75%的糖尿病患者死于血栓性疾病
随着人类生活方式和饮食习惯的改变，以及人口的老龄化，糖尿病已成为人类健康的主要威胁之一。统计资料显示，目前确诊的糖尿病患者已超过1.5亿，而更多的糖尿病患者由于未及时检查尚不知情。
糖尿病人群是心血管疾病的高危人群，初诊糖尿病患者2/3存在血脂异常，1/2存在心血管疾病，1/3存在高血压，糖尿病患者死于心血管疾病的危险较正常人群高2~4倍。美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第三次报告（NCEP-ATPⅢ）指出：糖尿病是冠心病的等危症。由于75%的糖尿病患者最终的死亡原因是血栓性疾病（冠心病和脑梗死等），因此防治血栓性疾病是糖尿病患者最重要的治疗目的之一。
糖尿病患者血栓性事件高发生率、高死亡率的原因在于动脉粥样硬化和血栓形成，其中血小板功能占有重要地位。体外研究显示，糖尿病患者的血小板对促血小板聚集剂反应性极高，其主要原因在于血栓素的产生明显增多。研究同时发现，2型糖尿病合并心血管疾病者体内血栓素有过度合成现象。
阿司匹林通过阻断环氧合酶（COX）进而抑制血小板合成血栓素，从而达到抑制血小板聚集、防止血栓形成的作用。作为心脑血管事件防治的基石，阿司匹林在糖尿病人群中同样是最基本的药物之一。
中国新版指南
2004年《中国糖尿病防治指南》在慢性并发症部分提及阿司匹林可应用于糖尿病心血管并发症的治疗及二级预防。随着近年大量循证医学证据的积累，抗血小板治疗已受到越来越多的关注。
2008年新版《中国2型糖尿病防治指南》对抗血小板治疗的建议具有如下特点：
1. 新指南在糖尿病慢性并发症部分单列出一个专题，对糖尿病患者的抗血小板治疗进行集中和系统的阐述，以便于临床医师全面掌握治疗要点。
2. 基于国内外循证医学证据，新指南对糖尿病患者的抗血小板治疗提出了具体建议（见表1）。
3. 根据新指南的推荐，临床应用可将之简化为：对于40岁以上、无禁忌证的糖尿病患者推荐使用阿司匹林；对于30~40岁有心血管危险因素的糖尿病患者，也应推荐使用阿司匹林；对于急性冠脉综合征和冠脉支架置入者，需要早期联合使用阿司匹林和氯吡格雷。
ADA新版指南
2008年美国糖尿病学会（ADA）新版指南中的抗血小板治疗章节延续了2007版指南的推荐，同时对下述两点建议进行了更新：
1. 阿司匹林用于1型糖尿病患者心血管事件一级预防的推荐等级由C级提升至A级
由于迄今为止的随机对照临床研究主要以2型糖尿病患者为对象，1型糖尿病患者的数量相对较少，因此在早期指南中虽然推荐1型糖尿病伴有一项危险因素者应使用阿司匹林作为心血管事件的一级预防措施，但推荐等级为C级。基于对1型糖尿病心血管并发症危害的日益重视，以及对其发病机制和阿司匹林作用的深入研究，新版指南将这一推荐的级别提升到A级。
2. 新增推荐指出视网膜病变不是阿司匹林治疗禁忌证
对伴视网膜病变的糖尿病患者，许多医师担心抗血小板治疗可能导致眼部出血。但新指南指出：阿司匹林治疗不会增加视网膜出血危险，因此视网膜病变不是阿司匹林治疗的禁忌证（A级推荐）。
这一推荐是基于糖尿病视网膜病变早期治疗研究（ETDRS）的结果，该研究为一项多中心随机对照临床研究，共纳入3711例伴有轻至重度非增生性或早期增生性糖尿病视网膜病变的患者，治疗组服用阿司匹林325 mg，2次/天。随访时间超过5年。结果显示，与安慰剂组相比，阿司匹林组玻璃体/视网膜前出血率无显著差异（P=0.43）。
2007年阿司匹林研究新证据
除两部指南外，2007年还有两项针对阿司匹林的研究结果值得关注。
长期服用（24年）阿司匹林降低死亡危险
针对女性主要慢性病危险因素的大规模前瞻性临床研究——护士健康研究（NHS），共纳入全美11个州12万余名年龄介于30~55岁的注册护士，迄今随访时间已达31年。2007年公布的中期报告结果显示，长期使用阿司匹林（24年）可使女性全因死亡危险显著降低25%，心血管死亡、冠心病死亡和卒中死亡危险均显著降低38%。
阿司匹林是与儿童免疫接种和戒烟一样有效的预防措施
2007年美国预防服务工作组对美国目前经常使用的25项疾病预防措施进行健康获益和经济效益学的评估。结果显示，阿司匹林（男≥40岁、女≥50岁）、儿童免疫接种和戒烟并列为目前最有效的预防医学措施，明显优于对高血压、糖尿病和肥胖筛查的效果。其中儿童免疫接种和戒烟已广为人知，而人们对阿司匹林的认识还远远不足。
小结
重视预防的现代医学模式赋予了具有109年历史的阿司匹林第二个春天。
2007年Lancet杂志发表的阿司匹林可降低结肠癌发病率的研究报告进一步激起了人们对这一百年老药的兴趣。ASCEND、J-PAD和POPODAD等多项糖尿病患者应用阿司匹林的随机对照临床研究正在进行中。
相信随着更多循证医学证据的积累，价廉物美的阿司匹林将使更多中国人获益。
表1 新版《中国2型糖尿病防治指南》抗血小板治疗建议
二级预防 具有心血管疾病病史的糖尿病患者应用阿司匹林75~162 mg/d作为二级预防措施。
一级预防 心血管危险增高的糖尿病患者应用阿司匹林75~162 mg/d作为一级预防措施，心血管危险包括年龄超过40岁或合并下列任何一项危险因素：心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿：30~40岁的糖尿病患者，尤其是伴有其他心血管危险因素的人群，也应考虑阿司匹林治疗。
其他抗血小板药物的联合或替代治疗 对于严重和进展性心血管疾病患者，可联合应用阿司匹林和氯吡格雷。对阿司匹林过敏、有出血倾向、接受抗凝治疗、近期胃肠道出血以及不能应用阿司匹林的活动性肝病患者，可使用氯吡格雷等其他抗血小板药物作为替代治疗。
21岁以下人群阿司匹林的应用问题 由于21岁以下人群应用阿司匹林与发生Reye综合征风险增高有一定相关性，因此不推荐此类人群应用阿司匹林。目前尚缺乏30岁以下人群应用阿司匹林的研究资料。
编辑: sd 作者:北京中日友好医院 中华医学会糖尿病学分会主任委员 杨文英
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