骨科相关静脉血栓栓塞症的预防
2004年第七届ACCP推荐指南
2004年，由87位来自美国医生组成的专家组推出了第七届ACCP抗栓和溶栓治疗指南，更加强调了低分子LMWH在抗凝治疗中的地位。
（一）血栓预防被推荐用于所有接受骨科下肢大手术的病人。
（二）选择性髋关节置换术的预防血栓推荐方案
1．麻醉：应用腰麻或硬膜外麻醉与全麻比较而言可以显著降低THR术后DVT的发生，特别是在没有其他血栓预防措施时表现得尤为明显，但单独的区域性麻醉不能作为足够的血栓预防措施。
2．抗凝药：
①维生素K拮抗剂（VKAs）：在北美，剂量调整的口服VKAs， 如华法林仍然是最常用的THR术后血栓预防药物。
VKAs最主要的优势在于它们作用的延迟发生。这样可以有时间允许外科止血的进行，并且它们的作用可以一直持续到患者出院。
在欧洲，VKAs 已经大都被禁止，其原因为人们担心它们对DVT预防的作用延迟；患者对它们的反应各有不同；与LMWH相比，VKAs的疗效欠佳；应用过程中需要频繁的监测；与许多药物存在相互作用；还有无论是在院内还是院外根据INR调整剂量的复杂性。
②低分子量肝素（LMWHs）：在接受THR的患者中，LMWHs的应用已广泛研究，并证明在VTE预防时具有很高的疗效和安全性。
③Fondaparinux：这种合成的戊聚糖fondaparinux选择性地抑制凝血因子 Xa，并且在两项大型临床试验中显示，对于THR术后病人的DVT预防有很高的疗效。
3．对于接受选择性THR的病人，我们推荐常规采用如下三种抗血栓药物之一[以下推荐全部为分级1A]：
4．重点强调及参考意见：我们不推荐使用fondaparinux 多于LMWH和VKA， 或者使用LMWH多于VKA，因为我们更重视减少出血的并发症， 而不是预防由静脉造影诊断的血栓。
我们建议不单独使用阿司匹林，右旋糖酐，LDUH，GCS, IPC, 或 VFP进行血栓预防。[分级 1A]
（三）选择性膝关节置换术的预防血栓推荐方案
1．对于接受选择性TKA的患者，我们推荐常规应用LMWH预防血栓形成（以通常的高危剂量），或者fondaparinux，或者剂量调整的VKA（ INR值，2.5；INR 范围，2.0 － 3.0） [上述所有分级 1A]
2．重点强调及参考意见：我们不推荐使用fondaparinux 多于LMWH和VKA， 或者使用LMWH多于VKA，因为我们更重视减少出血的并发症， 而不是预防由静脉造影诊断的血栓。
3．对于血栓预防来说，IPC作为可选的的辅助治疗是一种优化的选择。 [分级 1B]
4．我们建议不单独应用任何以下方法作为预防血栓的措施：阿司匹林 [分级 1A]；LDUH [分级 1A]；或 VFP [分级 1B]
（四）骨科大手术中的其他预防问题
1．预防用药开始时间：在术前开始预防已经成为常见的操作。在欧洲，LMWH 一般开始应用于术前 10 到 12 小时。通常是术前的傍晚。 在北美， LMWH 一般开始应用于术后 12 到 24小时。同时减少出血风险和简化当天的入院手术准备。
ACCP推荐：对于接受骨科大手术的患者应在权衡某种药物的疗效和出血风险之后再决定预防血栓用药的开始时间。 [分级 1A]。对于LMWH，术前与术后开始用药的差别很小，所以两种选择都可以被接受。[分级 1A]
2．预防的持续时间：尽管血栓预防常规应用于接受关节置换术的患者，但一般都在患者出院时终止。这些病人中有相当比例在离开医院后发生临床上无症状的DVT。一些经济学研究结果显示：延长的、出院后仍继续的预防比只在院内期间的预防可以有更好的成本效益。
应建议具有VTE高危因素的患者延长预防时间到28至35天。
ACCP推荐：对于进行THR，TKA，或者HFS手术的患者在接受LMWH（应用高危剂量）， fondaparinux (每日2.5 mg )，或VKA (INR, 2.5; INR 范围 2.0～3.0)预防血栓时，应至少应用10天。[分级 1A]
进行THR 或 HFS的患者应给予延长的预防持续时间到手术后28至35天。 [分级 1A]
推荐THR预防血栓的选择包括 LMWH [分级 1A]，VKA [分级 1A] 或 fondaparinux [分级 1C+] 。
推荐HFS预防血栓的选择包括 fondaparinux [分级 1A]，LMWH [分级 1C+]，或VKA [分级 1C+] 。
主要参考文献（略）
编辑: blue 作者:关振鹏
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