重视人工关节置换围手术期血栓栓塞性疾病的防治
人工关节置换手术的一个最主要并发症是深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。我们基于近3000余例人工髋、膝关节置换的临床实践和前瞻性调查研究认为，中国人在下肢关节置换术后DVT和PE的发生危险并不比欧美人低。现在，无论心内科、呼吸内科还是血管科，越来越重视PE的发生和防治研究，从事关节置换的骨科医师也不能忽视对这一可能致命的并发症的预防和治疗。
发生率及危险因素
人工膝关节置换术（TKA）后如果没有相应药物或物理手段的预防措施，DVT的总体发生率将达到40%～88%，无症状PE的发生危险高达10%～20%，有症状PE的发生危险为0.5%～3%，致死率达到2%；腘静脉水平以上的近端静脉血栓发生率为3%～20%，而小腿血栓发生率为40%～60%，前者比后者发生PE的危险性明显增高。而在没有相应预防手段的情况下，人工髋关节置换（THA）术后DVT的发生率为40%～70%，致命性肺栓塞发生率为2%髋部手术血栓形成的发生危险是腹部和胸部手术5倍以上。
与DVT形成相关的危险因素包括：年龄大于40岁，女性，肥胖，既往有静脉手术史或静脉曲张，既往有骨科手术史，吸烟，高血压，糖尿病以及冠状动脉疾病，充血性心力衰竭和慢性下肢肿胀，术后制动，使用口服避孕药和血液丢失过多或输血过多，恶性肿瘤患者。Lotke和Doouss等认为，症状性PE发生的危险较低，而使用肝素抗凝并没有明显降低危险性。
血管栓塞可能发生在盆腔、大腿或者小腿静脉，大多数DVT发生在小腿，以后向大腿延伸，但是在盆腔静脉和股深静脉中也可单独形成血栓。80%～90%血栓形成是在手术侧，单纯小腿DVT并不致于形成PE，但是30%小腿静脉血栓可以向近端延伸。Pallegrini等发现，31%的未经治疗的小腿DVT患者在术后3～8周形成临床显著性PE。
DVT与PE的发生和手术时间的关系尚存在不一致报道。但多项研究表明，对于DVT和PE的预防性治疗应该坚持到出院以后。tteon、Marchand和Ranawat等发现，术后早期马上使用肝素抗凝，并发症发生率为45%。6%～23%的患者小腿血栓可能向近端延伸，常规进行下肢静脉多普勒超声检查可以发现无症状血栓形成，包括向近端延伸的小腿血栓，只有对存在近端下肢静脉血栓的患者才全程使用抗凝剂进行治疗。
诊 断
DVT的临床表现包括大腿和小腿处疼痛和压痛，Homans征阳性，单侧下肢肿胀或者红斑形成，低热和脉速。关节置换术后需要每天对患者进行以上症状和体征检查，但是，50%DVT患者没有症状。PE的临床诊断基于不明原因胸痛，可以进行心电图和胸片检查、动脉血气及凝血分析（D-二聚体）来评估。大多数PE没有相关临床症状，因此无论对于DVT还是PE，都需要辅助性影像学检查来进行明确诊断。
下肢静脉造影仍然是检测DVT形成的“金标准”，静脉造影对盆腔静脉血栓形成显示不佳，容易引发人体对造影剂的过敏反应，有时具有诱发DVT形成的危险。TKA术后采用多普勒进行下肢静脉血栓筛查具有很高的敏感性，但是对于小腿静脉和盆腔静脉血栓形成的诊断帮助不大。同静脉造影相比较，下肢静脉超声的敏感性为79%，特异性为98%，准确性为97%。但是Muedock等发现，多普勒敏感性仅为40%，所以并非所有中心都能达到优良的检测率。因此，多普勒超声检查可以作为良好的筛选检测手段，因为其具有很低的致残率，花费低，但是准确性主要依赖于操作者的经验。此外，放射性核素显像、增强CT扫描、超声心动图检查也具有各自不同的诊断价值。
防治手段
目前，临床上采用很多方法来预防DVT形成，包括弹力袜、足底静脉泵、小剂量华法林以及低分子肝素和阿司匹林。持续被动运动CPM对DVT的发生没有明显影响。很多外科医师由于担心抗凝药物出血的危险，更愿意采用一些非药物手段来预防DVT形成。例如，腰麻和硬膜外麻醉较全麻手术DVT形成的危险性要低。Davis等发现，腰麻手术患者中DVT发生率为13%，而全麻手术患者DVT发生率高达27%。制动时间延长与DVT形成有关，尽管没有证据表明，早期活动可以减少DVT和PE的发生，但是目前普遍认为，只要全身状况允许，患者应该近早活动。
单独使用阿司匹林对TKA术后DVT形成的发生率没有明显降低作用，但对近端静脉的血栓形成具有一定预防作用。Wastrich等发现，与单独使用阿司匹林相比较，联合使用足底静脉泵和阿司匹林可以将DVT形成发生率从59%降至27%，近端静脉血栓形成发生率从14%降至0。
小剂量华法林已经广泛用于THA术后DVT的预防，并可以将DVT形成的危险降低60%～70%。华法林常常在术前晚上就开始使用，根据每日检测的凝血酶原时间调整计量，治疗目标是在术后4～6周内将国际标准化比值（INR）控制在1.8～2.5之间。华法林治疗的主要缺点在于，该药常易与其他药物发生相互作用，需要长期连续监测，1%～15%的患者发生出血并发症。
低分子肝素(LMWH)也可以有效预防TKA术后DVT的形成。一项随机、双盲研究表明，静脉造影显示安慰剂组DVT形成发生率为65%，而LMWH组（每日两次皮下使用）为19%；安慰剂组近端血栓形成发生率为17%，而LMWH组为0。因此，美国胸科医师学会血栓栓塞性疾病预防组认为，LWMH是TKA术后最有效的预防药物，优于华法林、肝素和阿司匹林。而且LMWH安全性好，只在特殊情况下调节标准剂量，没有必要常规进行实验室监测。目前，LWMH使用的时间尚不确定，许多研究均报道可以使用10天。缺点在于，与其他治疗手段相比较，LMWH费用较高，皮下注射对于非住院患者存在一定困难，有少数报道出血并发症发生率较华法林或阿司匹林要高。
我们在心内科会诊过程中发现1例不稳定心绞痛患者在使用LMWH过程中突然发生臀肌血肿形成，后者压迫坐骨神经，引起剧烈臀部疼痛和下肢痛，需要注意。此外，有报道表明LMWH与硬膜外麻醉联合使用时有引起硬膜外血肿的危险。
采用药物进行关节置换术后DVT和PE的预防肯定会降低致死性PE的发生，因此，应该在关节置换术后给予常规预防使用，但是应该注意对出血倾向和出血指标的监测。
尽管我们采用早期活动、物理和药物治疗以及临床监测等综合性手段，一些患者还是形成DVT和PE，需要使用治疗量的抗凝药物。对于采用抗凝治疗，仍然有血栓栓塞危险或者有出血风险时，应该考虑安置下腔静脉滤网。高危患者也可以考虑术前安置滤网。尿激酶或链激酶主要用来溶解血栓，但是可能导致伤口大量出血。
关于出院后是否还应该使用抗凝剂仍存在两难问题。在当前减少医疗花费和住院天数的情况下，许多出院患者仍然在血栓栓塞性疾病高发时间范围内，一些人建议术后6周使用抗凝剂。如果患者出院后继续使用抗凝剂，应该加强药物使用的监测。对于使用华法林的患者要注意经常检查伤口和凝血分析监测。如果早期停用抗凝药物，则要定期进行血栓栓塞疾病的筛选检查。术前几天使用抗凝剂对术后DVT及PE形成的风险意义不大。
DVT和PE的防治已经引起了多学科的共同关注，促进了多学科之间的合作研究。由于DVT和PE的临床表现常常不典型，从毫无症状到突然致死，增加了早期诊断和早期治疗等方面的困难。以肺部表现为主的患者常被误诊为其他胸、肺疾病，以肺动脉高压和肺心病为主者易被误诊为其他心脏疾病。因此，重视DVT和PE发生危险的同时，不能把一切呼吸困难都简单归因于PE形成，而忽略与其他术后并发症或合并症进行相应鉴别。人为夸大DVT和PE诊断所造成的误诊误治，和漏诊漏治一样无益于患者机体与关节功能的正常康复。
总之，从事关节置换的骨科医师无论在DVT和PE的研究还是临床预防与治疗过程中，应该与多学科进行广泛、深入合作，积极预防、早期确诊、早期治疗，共同为关节置换患者提高生活质量铺就一条绿色通道。
编辑: blue 作者:吕厚山
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