涉及膝关节的肿瘤假体置换术
戴尅戎
上海交通大学医学院附属第九人民医院
需行定制型假体置换的病例中股骨远端或胫骨近端肿瘤占相当高的比例，行瘤段截除后，可应用假体重建肢体功能。我院骨科自上世纪70 年代起即应用铰链型膝关节加股骨远段假体置换治疗股骨远端恶性肿瘤，获得较好的近中期效果，但存活年限较长的病例，往往发生假体松动，或假体铰链部严重磨损，甚至折断。1999 年起，我院骨科与上海交通大学精密机械系合作制成计算机辅助半制约式带股骨或带胫骨的膝关节假体，经临床应用获得较好的近中期效果。
骨肿瘤患者保肢手术的效果与肿瘤本身性质和范围明显相关。有些恶性程度较低的肿瘤，如范围巨大且紧邻关节面，搔刮手术不仅难以彻底清除病变且将破坏关节面，也只能行受累节段骨截除和假体置换手术。这类患者往往已作过手术，术后复发或已伴有病理性骨折而再次就诊。必须指出，对于已有周围软组织侵袭的恶性肿瘤，保肢手术并不一定妥当，由于患者和家属拒绝截肢而不得已选择保肢治疗，预后显然较差。对于侵及周围软组织的恶性肿瘤以及孤立的转移性肿瘤患者，瘤段截除及假体置换术多数可避免肿瘤迅速扩大及病理骨折，是在一段时期内使患者保持较好生活质量的姑息治疗手段。如包括化疗在内的综合治疗有效，患者1/3 能得到较长的生存期。
膝肿瘤假体由股骨侧部件、胫骨侧部件和聚乙烯垫片组成。实际上，除个别的小儿假体之外，均只需订制股骨侧或者胫骨侧部件中的一个，而另两个部件完全可以使用预先制备的标准件，我们称此为优先区定制概念。
股骨干髓腔在侧位上有一定的前弓，这在中国人种中尤为明显。CT 图像的三维重建，能较好的反映个体病人的前弓度和弓顶位置，可为假体柄的设计提供确切数据。股骨或胫骨截除较多时，假体柄插入段较短，发生松动和疲劳折断的可能加大，应在假体侧方增加稳定板和螺钉增强，并作植骨加固。股骨远段肿瘤患者，植骨块来源于胫骨平台截下的骨片。胫骨近端肿瘤患者，植骨块来源于股骨远端截下的骨片。髌骨关节面一般无需置换。
胫骨上段切除后，带来的最大困难为髌韧带止点重建，在假体设计与手术技术上应注意：（1）假体相当于胫骨粗隆部应制备一长方形凹槽，槽壁有穴状凹陷。在凹槽内放置松质骨，并用冲头压紧，然后将髌韧带止点对向凹槽，外用压板固定。（2）手术显露时，髌韧带止点切勿横断，而应连同胫骨表面的深筋膜和骨膜（如可能有肿瘤浸润则不宜包括骨膜）一并翻向外侧，即保持伸膝装置与胫骨前方软组织的连续性。只要髌韧带止点能有效重建，术后伸膝、站立、上下楼等功能常可良好恢复。
术后患肢的功能恢复，首先有赖于假体所提供的稳定性和三维方向上的活动度。同时，还取决于手术切除肌肉的范围。半数以上的肿瘤偏向后方，即使切除数块腘绳肌或/和腓肠肌的内或外侧头，对膝关节的活动与稳定功能也影响不大。部分病人需同时切除股四头肌中的1-2 块即股中间肌或/和股内、外侧肌中的一块，术后通过锻炼均能稳定、有效地伸膝，维持站立姿势和上、下楼。反之，如病人的肿瘤浸润范围已使手术必需广泛切除股四头肌或不可能重建髌韧带止点，或有可能导致表面皮肤坏死时，则不宜施行保肢治疗。
编辑: blue
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