“非特异性炎症调控药物及器官保护”天普洛安百名专家高峰论坛专访

受访专家：

北京总医院第一附属医院ICU科主任林洪远教授
中国医学科医学院北京协和医院毛一雷教授

问：我想问几个问题，一个刚才我们听到乌司他丁的适应症药品说明书上比较窄，仅仅是胰腺炎，但是咱们介绍过程当中很多领域，很多病症上面都有应用，咱们适应症的问题是不是有扩大的希望。还有在临床上大概什么时候判断这个药可以开始使用了，是一开始已经确认是SIRS，还是有这个趋势就开始要用了。还有一个问题就是说，比如急性胰腺炎治疗为例的话，对降低死亡率大概有什么样数据上的支持。使用这个药这么多年以来对死亡率能够降低多少？

林洪远教授：我想说的这个药确确实实是一个很好的抗炎药物，在使用的过程中有一个超适应症用药的问题。主要基于两点：一个是我们现在没有很好的抗炎药物。传统抗炎药物用激素。激素过去用的很普遍，但是随着研究越来越深入，我们发现激素带来很严重的问题，像难以控制的高血糖，对组织修复，抑制延缓修复过程，应急性溃疡等等，特别对免疫性症的打击，对病人都有损害，所以由于激素这些不良的作用，影响了，限制了它在临床上的使用，而且这个空间正在不断的被压缩，有时候我们很希望临床上有一种能够更好的抗炎药物，没有很多不良反应。通过这几年大家的研究和临床体会，把这个目光放在了乌司他丁。
但是确确实实我们适应症用药是法定应用，超适应症是非法定用药，我觉得这是法制建设核医学发展中间的一个冲突。解决的好对患者是有利的。我想我并不鼓励这个方法，但是一些紧急情况下，对常规治疗手段没有效的情况下要不要尝试一些经验和方法，我觉得不是说不可取的。即使在法制非常成熟的国家，像欧美国家也同样存在这些问题，很多新的治疗方法都是由欧美他们处方外用药所发现和发展起来的，但是在我们国家怎么处理好这个矛盾，我觉得这还是一个很严肃的难以解决的课题，如果从我本人来看遇到用常规手段解决不了的病，我会和病人家属把这个问题谈清楚，现在用常规方法没有效果，现在有一个新的方法，虽然没有经过医学寻证，但是医学经验上支持的，要不要尝试，如果他理解可能会尝试，不理解我不会用药。医学首先是一个经验科学，我们所有对疾病的治疗方法都是首先从经验开始，循证医学只不过对是对经验的总结和升华，什么都必须有循证医学才能够做，别的不能定，可能我们80%现在的临床行为都是非法的，这是不可能的。而且经验也是循证医学一部分，只不过级别低，与乱用药是根本不同的，这一个界限要分清楚。所以我想乌司他丁遭遇这个问题，可能其他的药也会遭遇同样的问题，怎么样保证既严格限制滥用药，又可以让重症病人，当前常规治疗手段无效的病人充分享受到现代医学发展带来的好处，这一个确确实实应该多部门共同来思考的问题，而不是一个很简单的方法能够解决的。

问：是不是这个药寻找循证医学时比较困难。

林洪远教授：很难做。是不是一切行为合法的，正当的有效的行为手段都要经过循证医学，没有循证医学就不能做，确实我对这个东西，任何一个事情如果你走到极端了，都会有问题。如果用一切都必须是有循证医学支持才能够做，可以说我们80%的现在的临床行为是不合法的，非法的，我们还能够做什么。

毛一雷教授： 林主任其实刚刚非常全面，正确的阐述了在适应症和非适应症的用药方式，没有太特殊的补充，我还补充一句话就是他刚刚说的如果你要扩大适应症，中国的SFDA需要你提供扩大适应症的证据，如果不能做工作你永远不会有证据，这里面有一个技术性的问题。在中国的食品与药品监督管理局里面，它是可以申请一个临床研究的批件。这一个批件申请完了以后，他会允许那一个药用于一个适应症，你用了如果是好的他最后会批的，这一个过程我觉得挺不公正的，公司可能要做，如果你有批件非常合法的做，这是正常途径。第二个目前我们用的很多状态下，因为它的适应症是酶的抑制剂，很多适应症的情况下面他有抗炎作用，他同时又抑制了多种酶，我们在临床上应用一些病人批件以前合法性就在于我们实际上是讲述了他有一个酶出来损害肌体，我们需要抑制，是这么一个情况，这是第一个。第二个是乌司他丁用于急性胰腺炎是一个标准的治疗方案。目前有确凿的临床证据表明急性胰腺炎病人加上乌司他丁会明显改善病情，对愈后是有利的。急性胰腺炎是非常复杂的牵扯到全身的疾病，所以它的治疗是多因素多手段，绝对不是否一种药用进去利马能够见效或者有好处的，统计这个疗效时也是非常的复杂，因为同样两个急性胰腺炎病人，可能会情况非常不一样，这是非常复杂的统计过程。但是用急性胰腺炎已经有直接证实是有效的。

问：能够认为这个是现在的首选药物吗？

毛一雷教授：急性胰腺炎有好几个首选药。包括常规临床上用的，在乌司他丁出来以前急性胰腺炎（英文）之类的药是一直在用的，抗生素，大量的补液，纠正循环的情况，这个都是比较常用的，它肯定是这里面之一的。

天普公司医学部： 我补充一下。刚刚教授介绍到急性胰腺炎因为酶的自身消化，导致全身炎症反应发生，最后会引起脏器损害，脏器损害发生率比较高，50%左右，急性胰腺炎的治疗手段比较多，是综合性治疗，综合性治疗基础上如果加上乌司他丁的话疗效会更突出一些。我们有RCT的分析也表明乌司他丁对于腹痛，腹泻，呕吐的症状改善率高达90%，跟对照组相比也有显著性差异的。同时会使住院时间明显缩短。脏器损害其实乌司他丁对脏器保护也很有效果，比如急性胰腺炎可以减少肺损伤的发生率减少，损伤程度也降低了。乌司他丁在日本首先应用适应症就是急性胰腺炎，在中国也有应用历史。

林洪远教授： 我回答一下什么时间用。炎症反应本身从最基础来讲是有积极作用，可以增强肌体的抗病能力，不是所有炎症反应都有抗炎的需要，也进一步讲并不是乌司他丁对所有病人都是有必要的。我们针对的应该是那些个炎症反应由积极生理有益的进化演变为破坏性的作用，以及这个炎症反应在疾病的发生发展过程当中占一个主导或者说一个很重要的地位，如果出现这一个情况我们抗炎治疗，包括使用乌司他丁的治疗就是必要的了。这一个时机还是取决于临床的一些观察，在临床上现在很多人在寻求所谓的Bimarker一些生物学标志但是不成功。但疾病的进展，我想即便有这样的Bimarker的话，可能也很难定一个预值出来，可能我们更关注是它的一个动态变化的趋势，如果这一个病人伴随着他病程进展，整个临床状态是趋于严重的话，可能这时候你的干预就是必要的。如果通过一些指标这个病人的情况就处于平稳这个就没有必要了，还是要从临床上判断病人走势，现在很难依赖某一两个指标，是这样。

编辑： wucm