问（医师报）：请毛教授给我们介绍在刚才所提到的这一个如何在免疫抑制和炎症过度的判断上，在指南方面可能会有哪些非常受大家关注的证据，最近一段时间受大家关注的进展有哪些。另外刚刚林教授报告当中谈到乌司他丁的远期和近期目标问题，我们看到由于时间有限您并没有详细的阐述，想听听您对乌司他丁远近期治疗的一个观点。
毛一雷教授：我先来回答第一个问题。其实林教授刚刚已经有一半说了，临床上一个病人他的炎症反应是一个正常的过程还是已经过渡到一个过度的炎症反应的过程，这是要有临床上各种指标配合起来判断的，我们不会想象也不会期待说有一个指标，这一个指标高了，他就是过度炎症反应，这是不符合科学道理的。身体内的炎症反应其实就是免疫反应的一个部分。所有的机体，如果没有炎症反应或者没有免疫反应他们早就不存在了。举简单的例子如果一个非常轻的病症感冒了，如果你发烧，发烧就是一个防御反应，它通过提问的增高可能某种程度上来一直病毒的活动，生长和繁殖。其他还有各种各样非常多的反应抑制，这种过程千万不要阻断他，阻断他连最基本的防御功能都会阻断了。
在一些重症病人上面，ICU的病人我们碰到重大的外科手术，手术下来以后这些病人，肌体以为我要造成一个非常强烈的一个免疫反应，一个炎症反应来抑制，实际这一个炎症反应已经过度了，在过度的情况下确实抑制细菌或者病毒的生长繁殖，同时对肌体某一个脏器或者全身是一种损害，有时候这种损害所带来的害处比他抑制的细菌和病毒更加大，病人就死于这个，这是过度的反应，我讲明这个道理以后你就能够知道这一种过度反应可不是一个指标能够判断的。在2002年到2005年的时候，有一个概念提出来，就是全身性炎症反应综合症SIRS，这个SIRS提出来是衡量这个病人炎症反应到什么地步，这是一组指标，但是后来很快被临床实践的应用当中慢慢淡去了，他有八个指标可以衡量，包括白细胞，包括提问，心率各方面的情况。后来发现用这一种呆板的数字去反应整个病人炎症反应其实是不合理的，比如说提问，它受到很多东西的影响。手术以后，我把肝切了一半以后，剩下的肝碎片又吸收会发热，这不是全身炎症反应，你把一个指标放上去说这个SIRS比分很高，我从2002年到2006年，大概至少有三到四个综述来说这个。
就这一个东西，是一组指标出来以后很快大家觉得不上手，实际反应不出来这个。后来还是像林主任说的，总体来观察这个炎症指标是不是需要抑制一下，最重炎症过程当中抑制一下，等到峰值过了以后，病人总体情况康复以后得马上停止，因为我们需要它存在，我们不需要它过度，跟经济似的，需要它存在，不需要他过热。所以我觉得我们医疗有关的新闻媒体可以做一个科普，第一我们千万不要认为我们以后或者现在还没有技术条件会有一个Bimarker出来去反应，太错了，现在不可能有一个东西指导它，要总体观察。第二个就是林主任说的我现在再重新强调一次，不是所有的炎症都要抑制，只有当过热时需要抑制，而且这一个抑制需要时间阶段的，利马得下来为什么？抑制死了以后没有免疫反应了，这一个（英文）整个细胞内信号传导的途径是跟再生在一起的，是一条通道的，所以技术朝下抑制的话不再再生了，所以这一个肌体调整是非常微妙的东西。
林洪远教授： 2012年所谓脓毒症治疗值这一个指南现在还没有正式出来，大概上个月的样子，在法国召开了法国国家为主学会的年会，在那个会上还讨论2012年医学指南修订的一些原则，但是已经快成熟了，来征求意见，我们几个代表也被邀请参加这个讨论，还没有出来，但是也快了。我想从前边那两版2004年，2008年治疗指南来看，有很多东西原来认为好的，对的，后来认为又不行了，也就说明了SEPSIS治疗的复杂性，有一阶段认为行，后来又不行，我不对2012年有太大指望，因为从2008年的指南以后，很多东西并没有解决，可能只是一些小的修订，所以可能普遍的关注度不会很高，虽然没有正式出来，但是这几年的指标来看好象没有更多新的东西。远期和近期，我想任何一个治疗都会有远期目标和近期目标，眼下要解决什么问题，我今天上午讲的时候举了两个例子，一个是人体化其因子是一个问题，还有淀粉的运用。除了血液病以外现在临床上很大量用于现在常规止血手段已经无效的，面临大出血，现在我手里面还有这么一个止血药我能不能用，面临这个问题，用在这一方面的输出量远远大于适应症的用药。美国2008年非适应症用药增长147倍，而适应症用药只是4倍，目前97%的用药量是非适应症。只有3%是适应症用药，就是当我面临一个威胁生命事件时，这一个时候我的近期目标，它所担心的是什么，用这个药以后可能会发生一些血栓病，像心梗，脑梗，那是潜在的，不一定有，但是救命是现实的，这是近期和远期，着眼点不一样可能会影响你的临床行为。
还有一个2012年欧洲医药学会说这个药不能用，可能引起后发的问题，甚至病死率也会有问题。美国人怎么讲，不管那些，不看那些，现在这个病人已经发生大失血，失血性休克了，我要把病人活着能够送到做手术的地方，这一个过程当中我主张低容量限制性复苏，输入的液体量越好越好，但有一个极限要维持病人最基本的血压和灌注，这一个需要一个交替液或者高渗液，这一种情况下没有更好的药能够取代淀粉，28天，60天他的远期目标不是我现在关注的，我说这个意思就是远期和近期。乌司他丁是不是也存在这个问题，有这个问题。今天上午我们可以听到井教授讲的，比如他说严重肺水肿都喷血水了，血压垮了，不行了，常规手段已经无效了，他确实用非常规手段拯救了病人，这是他近期的目标。对于远期目标，他用了以后，对他远期病死率是不是真有好处，这是远期目标，也就是说你着眼点在哪里。但是对于乌司他丁这一个药我觉得两方面都要考虑。因为我们最终的治疗还是要把病人最后能够救活，这是远期的，近期的要让他渡过现在的难关，我才有机会去处理他更复杂的问题。否则我连机会都没有了。
问（中国医药报）： 两个问题，脓毒症和重症症的抗炎治疗，这两种方式是不是已经证实了，这种方案在临床上是不是普遍使用。还有刚才专家讲免疫的治疗应该是早期治疗，这个早期治疗和我们抗炎治疗是一种平行的关系吗，好象两个问题的发生是有一个时间上的差异，这一个是平行治疗还是波浪性的治疗，治疗过程当中这两种药是互相协助的关系还是里面需要有一些注意的问题。
毛一雷教授：问题很专业，深入浅出讲，很多人在这一方面做了非常多的工作。到了细胞内分子水平上，报纸不太需要，就你的问题深入浅出讲。第一个危重病人抗炎治疗上，这一种方法已经用了很多年了。说句实话并不是因为乌司他丁出现了才领悟到危重病人抗炎，为重病人抗过度性炎症十好几年了，一直在用，这不是一个共识问题这是一个基本知识问题。举一个非常小的例子。过度炎症反应时血里面有很多的炎症介质，（英文）其中一个想法是我能不能把病人当中，血液当中的炎症因子给滤出来，不是太多了嘛，一个下午把你过滤出来，这个有的。ICU有一个原来是用于血滤的东西，机器经过改装以后把那个滤膜改了，从分子量的结构来说，深入浅出的说，原来是一个文字和一个苍蝇，把网改了以后苍蝇滤不出去了，蚊子滤出去了。用这一种方式把炎症介质滤过去了。理论上来说很好，用了以后起初报道反映很好，后来产生这样那样的问题，现在还在用吗？还在用，广泛推广。所以我用这个非常简单，当然还有很多各种各样稀奇古怪的想法。用这个例子说明人类对于过度炎症的认识其实很早，远远不只十几年，对过度炎症造成损害也是很长久的，对过度炎症一段时间里面我们要非常明确的抑制它，各种手段也是层出不穷的，乌司他丁是近几年来其中一个方法而已。
第二个炎症跟免疫是相关的，他们细胞通道里面至少有一个通道在一起的，如果没有炎症反应我刚刚说了，就没有免疫反应。免疫反应还可以通过另外的细胞传导通道来，一共有四个典型的四组，我具体不讲了。免疫的调节和过度炎症的抑制是一个非常微妙的，很技巧的，现在最新提出来是Balance的这么一个关系，每个病人不一样，年龄大小，男性，女性，有没有身体器官受损害，起病是早还是晚，比如急性胰腺炎是爆发性胰腺炎吗？不是。完全不一样。免疫性治疗是另外一个领域，我曾经几年以前涉足过这个领域，非常大，免疫治疗分四大类，总体来说要提高它的免疫性来抑制炎症反应，如果这个放在一边我简单讲的话，当我们感到这个免疫反应太强烈了，它很聪明想杀死一些病菌，同时杀死或者损害了肌体本身，这一种损害要命了，我们需要抑制一些，他刚刚这一种，林主任提到激素的应用，就这个作用，激素是最强烈的抑制免疫的药。如果病人炎症反应到了一定的程度可能乌司他丁还显得稍温和一些。直接上激素几天就把它免疫抑制没有了。
我们很不喜欢临床应用激素，因为造成副作用很大，这一个调回来了没有那么容易了，所以这一个东西我觉得不是特别专业性期刊里面我们会给公众或者基层大夫这么一个印象，免疫和炎症是一个相辅相成的过程，像一辆车必须要有油门，同时又要上车，从来没有说油门最好，刹车不好。但是我们要非常好的来调配，这是一个很复杂的过程。在一个高级的医生手中，同样的药用在手上非常有艺术的，使得病人康复，时机，量，看病人情况来康复。大家如果有兴趣继续谈免疫治疗的话，我个人非常感兴趣的。我们以前跟意大利合作谈疾病免疫的治疗，非常的深刻。