恢复医生自由执业人身份是医改成功的重要前提

2009年9月，卫生部下发《关于医师多点执业有关问题的通知》。随后，广东、海南、云南、四川、北京、江苏等地相继展开医师多点执业试点。经过两年多试运行，2011年7月，卫生部决定将试点地区扩大至全国所有省份，同时降低门槛，将申请医师的资格由副高级以上降为中级以上。国家出台多点执业政策，是希望把大医院的优质资源引到基层和社区，也得到公众的广泛支持。

然而三年过去，多点执业在各地普遍遇冷，不少省份申请人数不足百人，在一些城市甚至出现“零申请”。为何医生多点执业“叫好不叫座”？近日，中国社科院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏，接受中国青年报记者专访。

医生应该自由执业，自主选择执业方式和机构

中国青年报：多点执业在各地遭遇执行难，为什么很多医生不愿意尝试？

朱恒鹏：医生要实现多点执业，一般要通过医生个人申请、所在医院同意、卫生局登记注册3个步骤。在公立医院，需要院长审批的多点执业几乎等于形同虚设。因为医疗人才与技术是医院最大的竞争力，哪个院长愿意把优质资源无偿送到其他医院？况且，医生在科研、教学、学术职称评定上都由医院说了算；以后的医疗报销、退休工资等也都指望医院。一句话，拥有国有事业单位编制身份的公立医院医生，是“单位人”而非“社会人”，公开要求多点执业权利，相当于用身份保障换执业自由，多数人不敢“冒险”。

在政策层面，昆明市卫生局做得最好，医生多点执业只需在卫生局备案，不需要医院审批。这造就了李易团队。2009年，时任云南省第二人民医院副院长兼心内科主任的李易，带领20多位医务人员以“社会人”的身份在多家医院自由执业。他们的模式十分接近多点执业的设计初衷：医生们脱离对事业单位的依附关系，成为自由执业者，打破公立医院和民营医院之间的藩篱。

但是，现在这个团队逐渐回归公立医院了，他们以自身的实践体会到了整个体制对他们自由执业权的束缚，目前教学、科研资源集中在公立医院，更关键的是，能否获得这些资源不是取决于你是否有能力，而是取决于你的身份，那就是你是否是个“公家人”。自由执业的医生在圈内的影响力会下降，也评不了职称，当不了研究生导师。更为要命的是，作为自由执业者的医生退休后能够拿到的养老金，明显低于拥有国有事业编制身份的医生，可能不到国有事业体制内同行的一半。尽管前者缴纳的养老保险并不低于后者。这种很不合理的养老保险制度已经成为束缚医生走向自由执业，成为妨碍社会资本办医的最大壁垒之一。

中国青年报：比起多点执业，为什么有些医生更喜欢“走穴”（指医生到注册机构外的地点进行门诊、手术等医疗行为，并获得个人利益）？

朱恒鹏：公开申请多点执业相当于公开宣布自己“有二心”，医生们很清楚，一旦提出申请，会在医院引起一系列连锁反应。院长很可能认为自己没把精力投入到本职工作上，以后升职、进修等都会受到影响。而“走穴”，尽管是事实上的多点执业，但属于私下行为，没有和医院现行人事管理制度公开“叫板”，同时又不妨碍个人赚钱。尽管新医改方案鼓励多点执业，但卫生行政部门规定多点执业的地点不能超过3个，而优秀医生“走穴”可远远不止3个点。一些医院请医生过去做台手术给3000元，听起来并不多，但是像某些手术，一个大夫一天能做5-6台，这样就有了规模经济效益。

现在已形成了医生价格发现机制。不同医院、不同大夫、不同手术的费用，医院之间挖医生的薪酬，都有了标准的但不透明的行市价。有价就意味着已有了市场，不透明不规范意味着市场不充分、不完善。医院面对的外部环境已经市场化，因此医疗服务市场也应该放开。可以借鉴律师行业，让医生成为自由执业人，能够自主选择执业方式和执业机构。

中国青年报：自由执业和多点执业在与医院的关系上有什么不同？

朱恒鹏：多点执业只能算一个过渡性说法，最终的制度安排应该是自由执业，医生应该和律师、注册会计师一样，成为自由执业人。多点执业是自由执业的过渡阶段。医生和律师一样，都是靠专业知识和经验积累吃饭，只要通过政府或者一些社会组织比如行业协会的统一考试，获得了执业资格，就应该成为自由执业人。仅就经济学意义讲，自由执业等于建立一个人力资源自由流动，从而竞争充分的医生人力资源市场，使得医生拥有更大的选择自由，也使医院在拥有充分选择自由的同时只能依靠自身的竞争力获得医生人力资源，而不能靠行政权力束缚医生。

在自由执业状态下，医生和医疗机构之间是一种契约式合作关系。医生可以到医院接诊获得分成，也可以开诊所，介绍需要住院或检查的病人到医院去。

自由执业等于增加了医疗供应，让患者就近获得优质服务

中国青年报：您说自由执业的医生会看重声誉，能遏制他们收红包吗？

朱恒鹏：收红包现象源自医疗服务定价不合理。按照事业单位的财务制度，单位收入总额用于个人分配的比例不能超过一个规定的比例，比如30%。一位医生苦学多年拿到医学博士学位，又经过两三年住院医培训，才有在大医院独立出诊的资格。但公立医院医生个人收入不能和业务能力直接挂钩，手术费用很低，因此才会收红包。

医疗费应该由市场决定。实行自由执业，形成规范透明的医生服务价格决定机制，让医生获得与劳动相等的报酬，也就避免了收红包的现象。医改需要解决的一个问题就是医疗服务定价机制。只要医疗服务价格涨了，医生开方量必然会减少，也可以挤压药品的回扣和返利空间。

中国青年报：在医生自由执业下，放开了医疗服务定价，会不会造成医疗费用大幅上涨？

朱恒鹏：首先，我可以肯定的说，在其他条件不变的情况下，放开医疗服务价格，医疗费用肯定有所下降。放开医疗服务定价，医院医生就不需要变相地以药养医、以检查养医了，价格管制导致的各种规避行为所带来的交易成本会大大下降，这些成本的减少必然会降低患者的医疗费用。现在医生给病人做完诊断检查，如果发现患者没病不需要吃药，医院和医生的收费很低，三甲医院的挂号费也不过5元钱，一个医生给你检查十到二十分钟，就得到5元钱，这样的收费怎么可能养的了医院和医生，所以医生不得不开些患者并不需要的药，以获得一些收入，100元的药费医院医生不过获得50元的收入。等于是患者掏了100元，实际上落到医院医生手中只有50元。放开医疗服务定价，也就是提高诊疗费，医院和医生可以获得更高的收入，而患者的支出会有所下降。

其次，放开医生自由执业会进一步降低患者的总体负担。目前医疗资源配置严重失衡，优秀医生绝大多数集中在大城市的大医院。不管大病小病，患者都奔着大城市的大医院去，且不说就诊费用，单单是患者和家属的吃、住、行，就是一笔不菲的开支。自由执业能使医生能流动到基层去，一般小地方比大城市各种费用低得多，即便就诊费用增加一些，患者看病的总支出也肯定会下降。

再次，也是必须强调的一点，医疗费用上涨是必然趋势。50%～80%的医疗费上涨源自技术进步。技术进步使人们患病被治愈的机率增加，病人付出的费用也就随之增加。随着人均寿命的提高，医疗费用必然越来越高，每个人都应该清楚：“买命的钱会越来越高！”

中国青年报：那老百姓的看病负担岂不是越来越高？

朱恒鹏：降低医疗负担只能依靠保险机制。老百姓看病如果全靠自费，的确会存在穷人看不起病的情况。这就需要依靠医保。医保的道理很简单，就是互助共济，每个人交一点小钱，攒成一个大钱为那些患病的人支付医疗费用。比如北京，42元的普通挂号费，其中40元由医保报销，患者只须掏2块钱挂号。此外，单位也可以给职工买一部分商业医疗保险。如果经济条件允许，人们还可以自己购买商业保险。这样的“多层次医疗保险体制”既能减轻患者负担，又能更好地满足大家多样化、差异化的医疗需求。

中国青年报：自由执业能缓解看病难吗？

朱恒鹏：这是一定的。看病难是因为医疗供需矛盾。医疗需求增加一是个人收入在增加，二是全民医保的实现和补偿水平的提高使看病成本降低。若医疗服务供给能力没有有效提高，越来越高的医疗需求会进一步加剧看病难，也会加剧医患矛盾。

自由执业解放了医生，调动了医生的积极性，等于增加了医疗供应，让患者能就近获得优质医疗服务。自由执业还能促进医生形成团队，以全科医师为守门人，帮助病人解决一般疾病，把大量常见病、多发病、慢病管理的患者留在基层处置，同时把真正有需要的病人选送到更好的医院。这就使医疗资源得到最佳配置。

推动医生自由执业可以借鉴国企改革经验

中国青年报：您认为应该怎样推动医生多点执业进而自由执业的落实？

朱恒鹏：改革既定制度不容易，关键看政府敢不敢下决心恢复医生自由执业。这涉及事业单位体制改革，一下子完全改变现在的格局不太可能。我认为可以借鉴国企改革的经验，老人老办法，新人新办法，即继续给离退休的医师按照现行制度发放退休金，现在在岗的医生保留国有事业编制身份及相应待遇，从此取消国有事业编制制度，新人全部采用合同制。

同时，还要改革养老保险制度。当前养老保险双轨制很不合理，也不能维持。政府应该通过社会养老保险金，保障包括医生在内全体社会成员的基本生活，而不只是对公务员、事业单位人员提供特殊待遇。社会养老保险应该对所有职工一视同仁，一律只保基本。

医院可以引入企业年金制度，对不同职工设不同的年金档次，让医师的工作能力和他所享受的退休金挂钩。这样一来，医生“靠本事吃饭”的意识就会提高，不再去争编制争身份，而是把更多精力放在技术和患者身上。

中国青年报：医生自由执业后，如何防范他们的不规范诊疗行为甚至损坏患者利益的行为？

朱恒鹏：自由执业使得执业的收益和风险全部落在医生个人头上，他们工作会更认真也更注意自己职业道德，对声誉会尤其看重。这是市场经济体制下一种非常优秀的激励约束机制。

所以，医生自由执业后的管理主要靠声誉机制，执业资格证书同时可以成为个人信用记录，就像今天我们买车后车祸和违规记录就开始如影随形一样。政府一方面要规定从业人员基本义务，例如要求其必须挂出执业证书，提供执业记录；另一方面要通过立法赋予社会团体监管权。在各种社会团体中，媒体可以披露医师不良执业记录，同时作为第三方评价机构，定期做出各类执业医师排行榜。律师可以在患者权益受到侵害时，使用法律为其维权。执业团体自身也会由于集体利益，加强内部监督。监管部门和医师协会可以建立起医师不良记录网站，并允许患者评论，维护患者知情权。由此建立一个竞争充分、职业声誉机制完善的医生人力资源市场，医生若留下不良记录，会影响其整个职业生涯。

编辑： 木客    来源：朱恒鹏财新博客