阮小明：地级城市医院的定位与战略

阮小明接受丁香园专访

简介：

阮小明，男，现任湖北省医院协会常务副会长兼秘书长，华中科技大学同济医药卫生管理学院兼职教授。湖北省卫生厅原副巡视员兼医改办主任。兼任中国医院协会理事、中国卫生法学会理事、湖北省医学伦理学协会副会长。卫生部大型医院巡查专家组成员；担任《现代医院》杂志副主任、《中国医院杂志》等杂志编委；发表在各种管理杂志上的卫生管理论文100余篇；主编及参编《卫生法律知识十讲》、《医疗事故处理条例释义》等专著8部。承担并主持最高人民法院和卫生部合作课题《医疗纠纷案件法律适用》，参加国务院法制办《医疗事故处理条例》等40多份法规、规范性文件的调研和起草工作。目前，作为牵头人，承担着《中华人民共和国献血法》修订稿的起草工作。

在2013区域协同发展论坛暨医联体峰会上，阮小明会长愉快的接受了丁香园的专访。

丁香园：阮教授，您好，感谢您接受丁香园的采访！本次论坛主题为地级城市医院的定位与战略，讨论了如何在省会城市与县医院之间承上启下、协同发展。您能否简单描述一下这一定位在“医联体”这一概念中的意义？

阮小明：近几年我们中国的医院管理工作者一直在研究和探讨“医联体”这一概念。作为医疗区域化的一个中心、整个医疗区域协同发展以及作为“医联体”，这三个概念本质上是综合在一起的。

首先，根据中国的近70年的医院发展的整个状况来看，我们国家已经初步建立了城市三级医疗卫生网络和农村三级医疗卫生网络。城市三级医疗卫生网络是指我国城市的部署医院、城市大医院以及我们的地市级医院，包括县级医院。简单的说，城市三级就是城市大医院、地市级中级医院、城市基层医院与社区医院。而农村三级医疗卫生网络是指县、乡、村这三级。

从现状来看，中国的医疗卫生网络建设已初步形成。但近几十年的发展，特别是在改革开放三十年的发展当中，我们也发现了我国在医疗卫生网络建设方面还存在着一些不足与弊端。换句话说，我国的医疗资源80%集中在城市大医院，而广大基层地区却只占有20%的资源。资源分配严重失衡，如果要改变这种现象，就需要占有大部分医疗资源的城市大医院来承受更大比例的医疗量（治疗量）。

曾经，我在某个省做过一次初步的调查，了解了这个省的医院的总的业务量。如果用业务收入来看，地市级医院可能占整个县级以上医院的业务收入的三分之二；而城市的大医院，特别是少数的几家大医院又占了整个医疗服务量的三分之一到二分之一，这就足以说明我们医疗区域的医疗资源的分布很不均衡。

因此近几年各家医院的管理专家逐步提出了区域医疗协同化的概念。在近期的改革当中，各地都相应开展了一些关于医疗集团的探索，同时托管医院、代管医院等等这一些概念也都开始出现。各地陆续有了一些很好的典型的案例，比如大医院带动小医院、大医院托管基层医院等等。

对于国家来说，这几年从理论到实践都在进行探索。如原卫生部部长陈竺和副部长马晓伟在某次会议上提出要开展医疗集团、区域化医疗的活动，以此来进行大医院带动小医院、均衡医疗资源。

丁香园：地级医院在省会城市与县医院之间承上启下的过程中，面临的挑战有哪些？您认为哪个挑战是最大的？

阮小明：我曾经是湖北省卫生厅的医改办主任，对湖北省的整个医疗资源进行过研究与分析，在区域医疗（医疗集团）的合作当中以及在总结他们的经验和成就时，我发现地级医院在省会城市与县级医院之间承上启下的过程中还存在着一些挑战。从分类来看：

第一，大医院和小医院在医疗技术水平的层面上存在很大的差距；第二，在区域的设备方面也存在一定的差距；第三，大医院的医院文化和基层医院的医院文化在地域、层次、水平上存在着很大的差距。

因此大医院托管基层医院以及采取的一些合作形式，有的成功了，有的失败了，有的还在探索之中，这都是因为这些差异而造成的。所以我们要解决这些差异、融合这些差异，可能还需要采取一定的措施来推进它。

丁香园：您能否简单总结一下本次分论坛讨论的亮点？

阮小明教授：本次分论坛讨论的地市级城市医院的定位与发展的战略方面，主要是关于区域性的医疗中心、地市级医院的定位与发展战略问题，特别研究和探索了地市级医院如何在省会城市医院与县级医院之间起到承上启下、协同发展的作用。

我国的城市三级医疗卫生网络实际上第一级是指城市的大医院，主要包括省级和部属级的大医院，换句话说就是指那些附属医院，可以说这些医院是中国的顶尖级医院，处于金字塔的尖端；第二级是指地市级医院，这些医院应该就是居于中间的板块了，即金字塔体；第三级是指县级医院，我国的县级医院大概有一万多家，而县级医院应该就是一个三角形的底座，即金字塔地基。所以城市三级医院是指省、市、县级医院。

本次分论坛共有6个嘉宾进行了发言，他们都是地市级及以上医院的院长，他们的整个介绍内容有很多亮点与经验，也有很多成效。我总的归纳起来主要就是要做好区域医疗中心和区域医疗协同的工作与发展。

第一，要充分的发挥地市级医院在省会城市与县医院之间的承上启下的作用，从理论、科教研、技术方面来学习、借鉴附属医院的精华。第二，承上启下还体现在地市级医院帮扶县级医院。从管理、技术、服务等多维度对县级医院、社区和乡镇医院进行帮助。因为中国的整个医疗要为13亿人民服务，而县级医院服务着占全国总人口70%的农村居民和小城镇居民，在医疗卫生服务体系中，他们更是联系城乡医疗卫生机构的枢纽。

按照国务院部署，这几年县级医院的改革与发展将是公立医院改革的重点，主要措施是加强县级医院的基础建设、人才队伍建设、设备建设。归根结底地市级医院应该存在于人才队伍建设当中，使之作为当地的区域医疗中心来发挥它的作用。同时地市级医院借助帮扶县级医院、均衡医疗资源来帮助县级医院做精、做强，并不是我们之前提出的做大、做强理念。

通过这种“医联体”形式形成一个比较完善的医疗体系和转诊机制。即建立“首诊”和“转诊”医疗制度，做到小病不出乡，大病不出县，重病转到地市级以上的医院。形成双向转诊制度，才可以把我国的医疗资源调配好、利用好，达到其最大的效益。

丁香园：我国的地市级医院在推进医生的治疗规范标准化方面是否也发挥了一定的作用，请谈谈您的看法？

阮小明教授：除了湖北的三四家三甲综合医院以外，全国其余的300家三甲医院、地市级医院，我都去学习过、参观过；我还参加了很多卫生部组织的对各家医院的检查。从这当中我觉得我国的地市级医院的技术、力量、科研、临床水平都有了长足的进步，因此地市级医院足以把县级医院帮扶好。

通过十几年来的摸索，卫生部已经制定了一个关于发展与支持农村卫生工作的工程和计划。计划就是需要三级甲等医院来帮扶县级医院，通过三年左右时间的帮扶，县级医院的临床重点学科、医院管理和临床技术等等各个方面都达到二级甲等医院的水平，如果自己帮扶的县级医院没有达到二级甲等医院的水平，那么这个地市级三甲医院就没有资格来帮扶县级医院或被评审为三级甲等医院。

这个举措是国家卫生部政策的反映，国家的政策已经在逐步向县级医院倾斜，如在基础建设投资方面已经有了很大的投资进步，在设备方面也有了逐步的好转。不过关键之处是人才问题，人才问题靠医学院校培养来解决可以说是杯水车薪、望尘莫及，其主要靠的是继续教育。医生的培养是一种终身教育、继续教育的过程，因此我们地市级医院在这方面应该发挥重大的作用。

丁香园：好的，再次感谢您接受我们丁香园的采访，祝您工作顺利！

编辑： 唐方    来源：丁香园