Nat Rev：介入治疗的突破？

2011年PARTNER-A试验（严重主动脉硬化高危患者）和EVEREST II试验（三尖瓣功能不全患者）显示出经导管介入治疗的效果并不逊色于外科手术。然而，这两项研究和重要的注册数据也确定了经导管瓣膜介入治疗的局限性。

主要优势：

在严重主动脉硬化的高危患者中，经导管主动脉瓣植入术（TAVI）与常规手术相比具有相似的一年生存率和功能结果。

TAVI术后中度和重度瓣膜旁渗漏是晚期死亡率的独立预测因子。

经皮三尖瓣修复术围手术期并发症少。

与外科手术相比，经皮三尖瓣修复术后中度三尖瓣返流更常见，可能损害长期结果。

2011年，发表了两个比较在主动脉硬化高危患者或三尖瓣功能不全的患者中进行常规手术治疗和介入治疗随机对照研究的数据。在原发终点事件上，两项研究的结果显示介入治疗的效果并不逊色于手术治疗，但（结合全国范围内的注册数据）同时也显示出介入治疗的局限性。

2011年发表了心脏瓣膜病领域中最重要的试验--PARTNER A试验，在该实验中比较了高危主动脉硬化患者中进行的经导管瓣膜植入术（TAVI）和手术换瓣术（SAVR）。在筛查的3105名患者中，699名（23%）被随机分入SAVR（n = 351）或TAVI（n = 348，经股或经心尖），使用Edwards SAPIEN（Edwards Lifesciences Corporation，Irvine，CA，USA）球囊扩张瓣膜。如果患者并存在30天内死亡率超过15%症状则被认为是高危患者。在意向性分析中，两组在30天及1年的原发终点事件（任何原因引起的死亡）没有区别（分别为3.4% vs 6.5%和24.2% vs 26.8%），从而我们可以得出TAVI不逊色于SAVR的结论。TAVI组患者入住ICU的时间和总体住院时间皆短于SAVR组。

在手术组中出血和新发的房颤更多见，而TAVI组血管和神经系统并发症更多见。两组在30天和1年的卒中发生率分别为3.8%vs2.1%和5.1%vs 2.4%。与手术组相比，TAVI在1年时的平均主动脉梯度更低但是30天和1年时出现中重度瓣膜旁返流的发生率更高（分别为12.2% vs 0.9%和6.8% vs 1.9%）。

一年后两组功能都得到显著改善，并且两组的改善程度无明显区别。PARTNER-A的研究结果证实，在主动脉硬化的高危患者中，TAVI的疗效不仅在保守治疗中名列前茅，甚至也能成为外科手术治疗的替代治疗方案。2011年发表了一系列国家间的TAVI研究数据。FRANCE研究中心在2009年纳入了244名接受Edwards SAPIEN（68%）或CoreValve的受试者。成功率为98.3% ，30天死亡率为12.7%。3.6%的患者出现了卒中，7.3%的患者出现了血管并发症。2011年ESC Congress上发表了2010年1月至2011年7月的包括了2419名受试者在内的FRANCE2的数据。成功率为97.1%，30天和6个月的死亡率分别为9.9%和17.2%。与PARTNER研究报道的相似，卒中发生率为4.0%。TAVI术后卒中的高发生率引起了广泛关注，这可能是由于TAVI术中大量血栓形成有关，这已经被术中使用多普勒影像和术后使用大脑MRI检查所证实。

英国TAVI研究组纳入了890名患者。手术成功率为97.2%，卒中发生率为4.1%，这与法国所报道的相似。30天死亡率为7.1%，1年和2年的生存率分别为78.6%和73.7%。61%的患者不能接受胸骨旁返流（AR）。中重度返流（13%）的发生是1年死亡率的独立预测因子。德国TAVI研究中心纳入了690名患者（84% Medtronic Core Valve system），AR ≥2的发生率为17.2%，这也是院内死亡的独立预测因子（调整OR为2.43）。在意大利，纳入了663名经过TAVI的患者，使用的器械是18 Fr CoreValve，植入术后瓣膜旁渗漏≥2的比率是21%，并且与30天和1年的死亡率独立相关（HR 3.79）。因此来自这三个不同国家的数据提示瓣膜旁渗漏是TAVI术后死亡率的独立危险因子，需要进一步改善植入技术。

目前还缺少TAVI术后长期随访数据，PARTNER-A的试验数据和来自其他国家的结果必须引起我们注意。对个体患者的建议必须平衡TAVI的无创性优点及其易引起卒中发生和术后长期瓣膜旁渗漏等长期不良事件的不足之处。

2011年代表三尖瓣里程碑式的试验是EVEREST II。总共纳入了279名严重三尖瓣返流的患者（MR;3+或4+）随机分为手术组或使用MitraClip经皮器械（Abbott Vascular, Abbott Park, IL, USA）。

23%使用MitraClip的患者没有获得成功，大部分需要后续三尖瓣手术治疗。与外科手术相比，经静脉-经中隔手术30天的不良事件更少。在MitraClip和手术组中不良事件的主要终点分别为9.6% 和57%。主要的区别在于是否需要输血（8% vs 53%）。1年终点事件没有观察到临床有效性的区别（不具有死亡事件、三尖瓣手术、三尖瓣功能不全超过90天，12个月时 MR >2+），MitraClip组和手术组在1年时持续三尖瓣功能不全>2+的比率分别为18.5% 和3%。MitraClip组另外33%的患者持续三尖瓣功能不全= 2+，有超过15%的患者因为持续存在严重的MR而进行了三尖瓣手术。三尖瓣不全>2+的终点事件引起了广泛讨论。在三尖瓣修复术后三尖瓣功能不全仍大于1+是很多医师所不能接受的，这也是后期死亡的独立预测因子。如果EVEREST II的研究者们将治疗的有效性界定在三尖瓣功能不全<2+而不是三尖瓣功能不全>2+之间，只有47.9%的患者满足使用MitraClip的标准。

对1年中有效性的非劣效性统计通过定义来完成，但关于这个结论是否能从临床角度被视为非劣性的争论仍在继续。尤其是因为意向分析结果显示2年主要终点事件提示手术组仍优于介入组。在这一治疗被推广到所有的病人之前还需要试验进一步验证。因为在这些患者中手术修复成功率达95%以上，并同时具有短期及长期疗效。在换瓣后进行三尖瓣修复术通常是不可能的，因为器械无法通过纤维组织，在高危需要手术的患者中应限制对MitraClip的使用。

瓣环成形术的长期结果令人吃惊，这使得MitraClip成为功能性MR患者的选择治疗方案之一。在PERMIT试验中，51名具有左室功能不全和功能性MR且对心脏同步化治疗无效的患者采用了MitraClip进行治疗。在出院时仍有小于20%的患者MR≥2+，在1年的随访期后这一比率为10%。围手术期的死亡率为5.8%，这一数值并不低于手术组。在73%的患者中出院时心功能分级得到明显改善。在6个月和1年时还是能继续观察到心脏重塑。我们需要一个比PERMIT试验具有更大样本量的随机试验来确定这些发现以及确定MitraClip在功能性MR患者中的作用。

随着经皮介入技术的发展，对于心脏瓣膜病的治疗的选择范围变得更大。为了向患者提供最好的治疗方式，我们必须在短期有效性和长期预后中达到治疗平衡状态。

原文下载：Breakthrough for intervention?

编辑： 糖糖    来源：丁香园