桡动脉径路外周血管介入诊疗厚积薄发

“经血管介入治疗”这种较为“柔和”的微创治疗手段，由于其安全、快速、直接、并发症少、术后恢复快等优点，已经跨越了心、脑、肾等血管性疾病以及肿瘤治疗等多个学科。如何更好地应用这一技术也一直为临床医生所关注。就不同血管入路的优劣，也进行了较多的比较和考量。其中，经桡动脉径路发展较为迅速，适应证范围也在不断扩展。

目前，常见的血管入路包括经股动脉、经肱动脉和经桡动脉径路。股动脉直径粗、血管径路较直，易于穿刺，有利于较大直径导管和支架的通过，但术后需较长时间卧床和患肢制动，且有发生重大血管并发症（如假性动脉瘤、动静脉瘘、下肢静脉血栓形成等）的可能。肱动脉虽也有利于穿刺，但由于其走行及分支供血的特殊性，发生出血时导致骨筋膜综合征的可能性大，一般不作首选入路。只在桡动脉或尺动脉搏动弱、走行迂曲时做备选径路。

相较之下，桡动脉径路优势较为明显。桡动脉位置表浅，易于压迫止血；迷走神经反射发生率低，并发症少，即使出现局部出血、血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤等并发症也易于处理，且无需输血或进行血管外科手术治疗。另外，患者术后也无需卧床休息。

因此，自1989年开始进行经桡动脉选择性冠状动脉造影、1992年开始经桡动脉冠状动脉介入治疗后，该径路迅速得到了广泛的推广和普及，并从冠状动脉领域向其他外周动脉领域扩展，如脑血管病、肾脏疾病等的诊疗。

1、经桡动脉诊疗脑血管病

目前，采用桡动脉径路进行全脑血管造影已成为常用方法。wu等发现经桡动脉进行脑血管造影效果较好，且操作无需特殊训练，并发症少，尤其适合于择期造影患者及老年患者。

因椎动脉直径小，目前经桡动脉径路行椎动脉支架植入术已取得共识。Patel等对47例椎动脉狭窄患者进行支架植入，结果显示入组患者均植入成功，且并发症极少。

颈内动脉支架直径较粗，常需要较大直径（7 F以上）的指引导管，故以往桡动脉径路通常不在采用范围内，但近年有不少通过桡动脉行颈内动脉支架的尝试。

Pinter等报道了20例经桡动脉径路颈内动脉狭窄支架植入术患者，成功18例（90％），1例因桡动脉痉挛手术失败，另1例病变在左颈内动脉且其主动脉弓过度迂曲，指引导管不能顺利到位而失败。术后无1例发生脑卒中、短暂性脑缺血发作、心肌梗死和死亡，仅桡动脉痉挛患者发生桡动脉闭塞.

2、经上肢动脉径路介入治疗

笔者从2007年1月起，先后对70例经造影发现弓上动脉或肾动脉狭窄的患者，经上肢动脉路径完成支架置入术。患者基线特征及入路见表1～表2。

经上肢动脉径路介入治疗

不同动脉支架植入术的上肢动脉径路

其中指引导管的选择，左椎动脉采用J6FL 3.5、4.0导引导管；右椎动脉病变采用JR6F 3.5、4.0导引导管；颈动脉及锁骨下动脉采用J8FL 4.0/ J8FR 4.0导引导管；左、右肾动脉采用JR6F 3.5、4.0。

3、技术精炼与器械改进助适应证不断拓宽

随着经桡动脉径路的推广，愈加丰富的实践积累为桡动脉径路器械的不断改进提供了新的思路。“工欲善其事，必先利其器”，改良的器械，不仅为临床医生提供了便利，也更好地降低了手术创伤、提高了患者舒适度。如桡动脉专用亲水涂层鞘管大大减少了桡动脉痉挛发生率，减少了患者术中的痛苦；Asahi无鞘指引导管系统抛弃了动脉鞘管，使桡动脉损伤大大降低，同时同样外径的导管其内径却增大了2～3 F，颈内动脉支架等这些较大直径的支架，也可通过较小外径的指引导管前送，从而更扩大了手术的适应证。虽然如此，目前对于迂曲的血管、走行较远的血管病变还需探索更多行之有效的器械。

多功能造影管的使用使多部位血管同时造影成为可能，如笔者利用1根5F多功能造影管可同时完成冠状动脉、脑血管、肾动脉等多部位造影，减少了频繁更换导管所带来的不适和并发症。在发现病变后，也可同时对各部位病变进行介入治疗，减少了频繁更换导管所带来的不适和并发症，减少了创伤，降低了医疗费用。

相信随着器械的改进、技术的完善和精炼、大型临床研究的深入开展，桡动脉径路的适应证范围将不断扩大，从而使越来越多的患者受益。

4、交流与体会

1）血管造影

在造影时要明确血管走行。特别是主动脉弓和右侧头臂干血管的关系及成角情况，以指导选择指引导管。大部分患者桡动脉可承受6～8 F的动脉鞘，植入动脉鞘后给予硝酸甘油100 μg加普鲁卡因200 μg加0.9％氯化钠溶液20 ml有利于减少桡动脉痉挛。从右侧桡动脉到肾动脉的路径较远，中间还需经过主动脉弓，如果多功能造影管的长度不够，可选择125 mm单弯造影管或者改为左侧桡动脉路径完成选择性肾动脉造影。

2）介入治疗

椎动脉狭窄病变可优先考虑桡动脉入路

由于绝大多数采用右侧桡动脉作为穿刺血管，与右侧椎动脉解剖位置近，路径上血管变异少，易于到达且可以提供良好的支撑力和推送力。经右侧桡动脉入路至左侧椎动脉距离长，且老年患者中主动脉弓迂曲较多，有时不能到达左侧头颈部血管，这时可改为左侧桡动脉路径完成介入治疗。

颈动脉及锁骨下动脉狭窄病变优先考虑股动脉入路

经上肢动脉入路行颈动脉及锁骨下动脉介入治疗，受到限制的最大原因是上述血管的介入治疗所需支架直径大，桡动脉很难满意其对8F动脉鞘的要求。只有患者主动脉弓迂曲严重或存在严重的外周血管疾病时，经股动脉入路时导引导管进入弓上血管非常困难，甚至不可能时可以尝试从桡动脉或选择肱动脉入路，但是术前一定要行上肢动脉彩色多普勒检查以明确上肢动脉内径大小。

肾动脉狭窄病变需综合考虑动脉入路

目前，大部分肾动脉开口向上，有利于桡动脉径路来源的导管指向，而不利于股动脉径路来源的导管。常规肾动脉直径为4～7 mm，小直径指引导管即可完成支架的传输。

笔者发现，经桡动脉肾动脉支架植入术患者身高一般不宜过高（<165 cm），且沿路径血管走行不宜过弯曲，否则指引导管不易到位，如改为左侧桡动脉径路则患者身高可达170 cm。对于弓上血管迂曲严重的患者，即使勉强将导引导管送至肾动脉开口也难以提供良好的支撑力和推送力，此类患者建议经股动脉入路行肾动脉狭窄的介入治疗。

另外，根据笔者的经验，右侧桡动脉搏动弱者的左侧搏动多较强，而且从左侧桡动脉入路对肾动脉和左侧颈内动脉和椎动脉介入治疗有利，更有利于主动脉弓过度迂曲的患者。

编辑： 文斋    来源：医师报