股动脉vs桡动脉：竞争还是互补？

桡动脉与股动脉路径冠脉介入（RIVAL）试验的结果在介入医师中就PCI经桡动脉和经股动脉路径问题引起的争论仍在继续。

在心血管造影和介入学会2012科学年会的一项分期辩论会上，DavidCox博士（宾夕法尼亚州，伯利恒，理海谷医院）向人们描述了“狂热”的自述为“桡动脉者”的人们，他们将RIVAL试验结果视为对传统的经股动脉路径的猛烈冲击，即使RIVAL结果并不明朗。在一项急性冠脉综合征患者的头对头对比中，RIVAL表明不论采取哪种路径，30天的死亡、心肌梗死、卒中以及非冠脉搭桥术相关的主要出血时间发生率大体一致，但按照经治医生们公布的经桡动脉路径可以使大的血管路径并发症降低63%。

“我觉得我们并不需要那样的看法”，Cox认为“介入医师操作PCI时应该选择那些最适宜的可以使病人最大获益的路径手段”。当他说到“我们都是介入医师，无论股动脉还是桡动脉路径，我们都应该熟练掌握，并且根据特定的病人选择合适的路径”时，辩论会上的观众报以热烈掌声。

TiftMann博士（北卡罗来纳州，罗利，唤醒心脏和血管联合公司）站在了支持桡动脉这一边。他认为“经桡动脉PCI是一项占绝对优势的手术策略。它可以减少穿刺点出血并发症。由经验丰富的手术者经桡动脉行PCI可以降低ST段抬高型心肌梗死患者的死亡率。它还可以减少医院成本，并且无一例外地受到患者的优先选择。”

Mann强调在ST段抬高型急性冠脉综合征桡动脉与股动脉随机调查研究（RIFLESTEACS）中，接受经桡动脉路径手术STEMI患者的出血和包括30天死亡在内的主要不良心脑血管事件风险显著低于经股动脉路径行PCI术的患者。然而，Cox指出在非STEMI患者中却未见类似差异。

Mann的争辩主要集中在股动脉穿刺部位出血这一点上。他认为，RIVAL研究中对出血的定义存在局限，并且只把危及生命的出血纳入主要事件。他说，由此导致研究所记录的大多数出血事件来自穿刺点出血而不是穿刺过程，而且大多数真正的出血事件仅仅被当成了穿刺点并发症。但如果按照他认为的更合理的出血定义，就像冠脉血流分级的定义一样，大多数的出血事件将会定义为穿刺点出血，这使得RIVAL中股动脉路径组的结果大不如人意。

“按我的理解，RIVAL中的股动脉路径结果存在偏倚，因为由于受到限制的定义，很多临床上明显的股动脉出血并发症并没有纳入主要终点中，而且同样重要的是，因为没有统计30天以后的晚期死亡事件，股动脉组的死亡率被人为地降低”。Mann说到“即便我们在过去的10年里一无所知，我们也该知道腹股沟出血会造成麻烦。无论单纯血肿还是大的腹膜后出血，它是主要的（安全）问题而非琐事，有可能会危及生命。而且一旦发生还会有后续的损伤。如果我们只是将终点限定在30天，我们会忽略大量的事件。”

Cox赞同穿刺点出血是一项重要的不良事件，但他指出除了穿刺点以外其他部位出血导致的死亡率是穿刺点出血的两倍。他补充说道，ACUITY和REPLACE2试验中的大约17000例患者，超过5cm的血肿并非死亡率的预测因素。“因此即便有人出现腹股沟血肿伴出血，他也不会因此死去。而且我还从未遇到有人死于动静脉瘘或假性动脉瘤。”

另一方面，Cox对RIVAL没有报道腹膜后出血的发生率感到失望。“这样一项非同寻常的研究竟然没有报道这个问题！我感到诧异”。他引用了最近密歇根州BlueCross/BlueShield的数据，结果表明，在超过10000例患者中，腹膜后出血的发生率是0.4%，而且是院内和院外死亡的预测因素。存在遭受这种伤害的风险是桡动脉路径手术的强适应证。Cox认为“这是经桡动脉手术的指征，而且也是我为什么要尽力成为最好的经桡动脉手术者。我要避免患者发生那些不利情况。”

Cox认为ACUITY试验中尽管经桡动脉手术导致的穿刺点出血比经股脉动手术少，但当患者经过适当的比伐卢定治疗后，两者的差异可以忽略。同样他承认通常患者会优先选择经桡动脉路径手术，但他认为经股动脉手术的患者给予穿刺部位封堵装置处理后，可以在几个小时后自由行走。

Mann认为两种路径手术的对比需要纳入股动脉封堵装置的成本。“聪明人迟早会支持我们对导管室里产生的这一成本问题开展研究。”

辩论会的最后，经桡动脉PCI会议主席SunilRao博士（北卡罗来纳州，达勒姆，杜克医院）提议应该有一项比较经桡动脉PCI和带有封堵装置的经股动脉PCI的结果以及成本的随机试验。他还认为那些生产封堵装置的公司可以轻而易举的赞助这样的研究，但对于经桡动脉手术却没有相当强度的产业支持。

编辑： 江湖    来源：丁香园