OCIN2012大会热点病例讨论之一

今年的OCIN上，我们安排了一下四个病例进行讨论。

 

1.颅内狭窄

 

病史简介：66岁，男性，反复发作性头晕伴口周麻木、左上肢无力一个月，每次发作10分钟左右，无意识障碍等伴随症状，偶伴双下肢无力感，发作时行走费力。既往有高血压病史20年，长期服药，血压波动于140/90mmHg左右；冠心病病史8年，曾行冠脉支架成形术，术后坚持服用阿司匹林及硫酸氢氯吡格雷。入院后查体未见神经系统异常体征，NIHSS=0。

 

入院后行头颅MRI检查可见桥脑散在点状梗死灶，基底动脉管壁增厚（图A、B）。头颅灌注CT检查见小脑、脑干及枕叶MTT、TTP明显延长，枕叶CBV下降，符合低灌注改变（图C、D）。CTA（图E）及脑血管造影（图F）提示基底动脉下段重度狭窄，远端血流充盈缓慢，后交通未显影。

 

图A

 

图B

 

图C

 

图D

 

图E

 

图F

 

此例患者诊断考虑为短暂性脑缺血发作没有疑问，头颅灌注提示缺血区域与基底动脉狭窄部位符合，而且患者有多个动脉粥样硬化的危险因素，因此这一狭窄病变是明确的症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄，狭窄程度超过75%。问题是该患者存在着明显的灌注改变而且缺乏有效的代偿，直接行充分的球囊扩张及支架成形术后，灌注的急剧变化会不会导致高灌注综合症的出现？灌注影像检查对于颅内外动脉狭窄的术前评估是否必须的？这样的患者是否分期手术更为安全？这些问题目前都尚未肯定。我们将在OCIN2012上进行激烈的争辩和讨论。期待你的参与，并发表自己的观点！

 

讨论时间：１０月２６日下午１７：３０

 

2.支架治疗基底动脉狭窄合并烟雾病

 

患者  女性，37岁，务农。患者于2010年10月15日因“左侧肢体无力伴麻木2月余”收入第二军医大学附属长海医院。患者于同年8月初出现阵发性左侧肢体无力伴有左上肢麻木感，并逐渐加重。于9月下旬在当地行MRI提示右侧内囊后支梗塞灶。患者有长期口服避孕药史，孕4产1，其中3次妊娠均早期自然流产。无烟酒等不良嗜好，家族史无特殊。患者入院后查体：Bp：118/76mmHg，左侧上肢远端肌力V-级，余肢体肌力、肌张力正常，病理征未引出。患者完善术前常规检查，病毒及免疫指标均未见异常。后于10月18日行全脑血管造影，提示：左侧ICA末端闭塞，脑底部烟雾样血管生成【图1a】；右侧ICA末端重度狭窄【图1b】；右VA造影提示为优势椎动脉，可见BA中段狭窄（80%）【图1c】，左侧MCA通过左侧PcomA充盈显影；左VA远端形成独立的PICA，并有远端吻合支充盈BA尖及双侧PCA区域【图1d】；双侧ECA造影未见异常。于10月29日全麻下行基底动脉支架成形术（Gateway 2.0 /15+Winspan 3 /20），术后即刻造影提示基底动脉管径明显恢复，残余狭窄约20%【图1e】。术后口服氯吡格雷75mg qd  6周，阿司匹林300mg qd  6月后改100mg qd维持剂量。患者出院后肢体麻木无力症状基本消失。

 

讨论：已有文献报道moyamoya病累及前循环的狭窄使用血管成形或支架植入术无效，无法阻止moyamoya病进展及预防缺血事件，但累及后循环的主干型血管，如本例基底动脉严重狭窄是否适合采用血管成形或支架术式？如果可以采用，如何把握其适应征？如果不能采用，应该采取何种治疗方式？

 

本例支架植入后暂时改变了血管形态，进而使血流分布临时发生改变，但随访后发现随着moyamoya自然病程的进展血管形态亦发生变化，是否可以支架植入后的某些因素加速了moyamoya病本身的进程？是否可以通过其他办法使后循环主干血管形态更趋于正常化？

 

究竟本例患者实际的病情演变会是怎样？还请关注２６日下午的热点病例讨论

 

3.血泡样动脉瘤

 

病史介绍

 

42岁女性患者，以突发炸裂样头痛伴短暂意识丧失起病，至当地医院急诊就诊。

 

入院查体显示患者神志清楚，颈抵抗阳性，余神经系统查体阴性。

 

入院行头颅CT检查提示广泛蛛网膜下腔出血（图1），立即行CTA检查，发现右侧颈内动脉交通段前壁宽颈小动脉瘤（图2）。进一步行DSA检查确诊动脉瘤诊断（图3）。

 

讨论：

 

1、你了解这类动脉瘤吗？

 

2、你是否治疗过此类动脉瘤，用什么方法治疗的？治疗效果如何？

 

3、此类动脉瘤的治疗发展方向？

 

本患者在当地医院接受血管内方法进行治疗，但并没有能得到满意的治疗效果，可能的原因是什么呢？从技术上分析怎样才能获得更满意的效果呢？

 

该患者转入我院后进一步接受了血管内治疗，即刻效果满意，却又在随访中一波三折。到底又出现了什么新的情况呢？关键的问题在哪里？最终是如何解决的？

 

如果您对这个病例感兴趣，敬请参加热点病例讨论（Case 3）

 

讨论时间：２０１２年１０月２７日下午１７：３０

 

4.大脑中动脉动脉瘤

 

女性，61岁，发作性顶枕部头痛7月，呈隐痛，无恶心呕吐，无肢体乏力、抽搐。当地医院查头颅MRI（图１、２）见鞍上池左侧见异常血管流空影。头颅CTA检查（图３）发现颅内动脉瘤，为求进一步诊治，转我院，入院查体未见神经系统阳性体征。DSA脑血管造影（图４、５）提示左侧大脑中动脉M1段近端夹层动脉瘤，大脑中动脉主干2/3周径管壁受累。术前诊断：左侧大脑中动脉M1段夹层动脉瘤。

 

讨论问题：该病例适合采取何种治疗措施。大脑中动脉动脉瘤治疗选择一直颇受争议，对于本病例，大会建议各位专家代表到时各抒己见，不论是开颅手术还是介入治疗，希望可以百花争鸣，而我们正可借此机会相互学习，相互印证，互相完善彼此的理念，从而达到共同提高的目的。