洪波教授：卒中高危患者介入治疗收益更高

洪波教授

丁香园：洪教授，您好，感谢您接受丁香园专访！目前在神经介入手术中可选择的血管支架很多，它们的优缺点各是什么呢？在血管支架植入方面您有哪些经验可以和我们分享？

洪波教授：血管支架其实是保护伞。目前我们使用的支架有两类，一类是放在颅外，主要是在颈动脉或者颅外的椎动脉，另一类是放在颅内。在颅外我们会用自膨胀的颈动脉支架，部分病人颅外的椎动脉可能还会用到冠脉支架，也就是球囊扩张支架，有时候也会采用自膨胀支架，它们各有各的特点。球囊扩张的支架定位更加准确，但是它前后的大小是一致的，还要用球囊把支架扩张开来，这和自膨胀支架不一样，自膨胀支架一般做得比较大，但是它可以贴合不同大小的血管，所以用在颅外的血管是比较合适的，但是它有一个缺点，就是它比较硬，要是放在颅内，这类支架就不行，所以用在颅内的支架，是国内唯一通过评审的阿波罗支架，这个是一种球扩的支架。

国际上现在用的比较多的就是史赛克公司的Wingspan支架，这是一种自膨胀支架。自膨胀支架和球扩支架各自的优缺点我刚才说了一部分。用在颅内的支架还有一个问题，因为颅内的血管非常弯曲，所以我们希望这个支架是很柔软的，血供是非常容易到位的，所以在这方面Wingspan支架有一定的优势。但是Wingspan支架也有比不过阿波罗支架的地方，比如阿波罗支架到了颅内扩张开来，贴合血管之后残留的狭窄会少一点，在颅内使用球囊扩张支架可能会更好一点，当然有优点也有可能带来缺点，用球囊扩张血管，风险可能还是有的，比如出血的风险。目前一般来说，我们是根据病人实际的情况选择使用支架的种类。

丁香园：您刚刚讲了在血管支架的选择方面还存在一些问题，那么血管支架在神经介入治疗方面存在的最大不足是什么？有哪些需要改进的地方？

洪波教授：我觉得最重要的是我们选择的病人是否合适做神经介入治疗，特别是我们近期SAMMPRIS研究的发表，药物治疗经过改进之后，加上对病人健康生活方式的宣教，这些保守治疗本身就可以保持部分病人有好的转归，那他不一定会发生卒中，当然有一部分病人可能还是会发生卒中。最重要的就是我们医生能够选择出来哪些病人是容易发生卒中的，或者说发生卒中的概率是高的，那我们就对这部分病人采取治疗。选择合适的病人是很重要的。

但是很多的医院，很多的医生可能还没有经过正规的培训，治疗的病例数目还比较少，那么这样就可能使手术的并发症提高，所以我们提高医生培训和规范化的治疗是非常重要的。很多研究发现做的病人数目多的医生他的手术并发症就会降低，虽然SAMMPRIS研究和其他的一些研究并没有提到这一点，但是这是医生的常识，作为普通的老百姓也能设想，你做的病人数目越多，做的越精，那么手术的并发症就会降低。

总的来说有两方面可以改进的地方，一方面是你选择的病人是不是合适治疗的，并不是说病人的脑血管有狭窄我就要给他治疗，这个肯定是错误的。另一方面医生要经过规范化的培训，降低手术并发症。

丁香园：目前常见的介入治疗的并发症有哪些？导致这些并发症的原因有哪些，我们该如何处理这些并发症？

洪波教授：目前我们最大的并发症是缺血，缺血可能来源于血栓，也可能来源于穿通支的闭塞，所以正规的抗血小板准备，正规的肝素化，包括ACT的监测就显得很重要。现在可能还有抗血小板聚集的监测，这个技术目前还不够成熟，我相信将来这方面会逐渐引起大家的重视。

我们知道有很多病人对阿司匹林和氯吡格雷是抵抗的，如果不给病人监测，只管给病人用药五天或者一周，然后就判定可以做支架介入治疗了，这样还是不够的。另外在手术中将狭窄的血管扩张开来，有的医生觉得不错了，就这样结束手术，但是我们知道如果支架扩张不够好，就会有很多残留的狭窄，残留狭窄就可能导致缺血的并发症。

如果我们想降低这些并发症，可以采取一些新的技术。比如在血管内放入支架后，经过一定的时间我们需要去观察，那么我们可以在放支架半小时以后再做一个造影，如果发现有问题我们就及时解决，这样就可以减少并发症的发生。很多医生在放完支架之后就赶快结束手术，这是有问题的。

另外一类是出血的并发症，无论是导丝还是球囊扩张的时候都可能出现出血的并发症。当然目前我们存在的一个很大的问题就是颅内的血管非常细，怎样把血管的直径测量的很精准。我们知道血管本身就很细，如果有20%的误差，那么实际上就会差很多，所以精准的测量也是非常重要的。

其实在导丝的操作方面也有非常多的讲究，有各种各样的技术，在选择导丝的种类方面，我们要考虑是否采用微导管和导丝配合操作，然后进行交换。怎么样在操作的整个过程中保持导丝的稳定，这里面有很多值得大家去研究的东西。

丁香园：您刚才讲到颅内血管很细，要有精准的测量，那么在这方面有哪些进展？

洪波教授：我们在测量血管的时候，会采用一类检查，比如ＣＴ和磁共振，因为它是等中心点，非常固定的，而且测量的结果也比较精准。但是ＣＴ和磁共振分辨率也不高，如果在颅内有很小的点栓塞，仪器的像素不够，测量也是不可靠的，所以现在会采用高增强的磁共振或者高分辨率的磁共振，多排螺旋ＣＴ。以后我们可能还会用有放大作用的放射线仪器来对血管进行测量。我们在ＤＳＡ方面要注意的问题就是确定等中心点，我们会采用不同的方法，比如说采用血管内导管作参照或者体表的标记物作参照，但是都可能会有误差。我们现在在测量颅内狭窄血管的时候会采用增强的ＣＴ，这样可能会更准确，因为它类似于ＣＴ的作用，同时又有很高的分辨率。当然非常重要的是我们所有的仪器都要经常进行校准，在国外会有模拟的头颅经常进行仪器的校正，可能在国内这方面还不够重视。

丁香园：刚才我们讲到神经介入的并发症，这个肯定和术者的操作有很大的关系，那么在植入血管支架的时候，什么时候打开球囊，什么时候送伞，您有什么经验可以和我们分享的吗？

洪波教授：目前这方面我觉得主要是医生的正规化培训，一方面是理论知识的提升，即对疾病的认识和评估；一方面是操作过程的规范化，怎样做才能提高安全性，都有正规的操作步骤；另一方面就是你对所使用的产品的熟悉程度，这也是非常重要的。

丁香园：支架辅助栓塞治疗可能导致动脉瘤的复发和破裂，其原因是什么？支架辅助栓塞治疗常见的并发症有哪些，该如何处理？

洪波教授：在动脉瘤的治疗方面支架辅助栓塞相对于单纯的栓塞是为了降低复发率，但是它面临的最大问题就是急性出血期使用支架是否安全有效。现在也有一些文献包括我们自己的研究和将要发表的文章提出一个观点，在急性出血期使用支架，如果你的治疗方式合适，你选择的病人合适，应该还是安全有效的。当然，目前我们希望有两种方式治疗动脉瘤，无论是夹闭动脉瘤还是介入治疗，不能只选择其中一种。如果是简单的，能够很好地进行手术夹闭的动脉瘤，当然推荐病人采用手术的方式，但是也要根据各个医院的情况进行选择。

现在我们唯一缺乏的是很好的严格的临床对照研究，比如在ISAT研究之前我们只能介入治疗那些不能做手术的动脉瘤病人，有了ISAT研究之后，大家发现并不是如此，手术夹闭和介入治疗一样都可以作为首选。也许以后我们需要更多这样的研究，在急性出血期也做夹闭手术，不适合单纯栓塞的我们可以用支架，因为宽颈的动脉瘤无论在手术还是在介入治疗方面都比窄颈的动脉瘤复杂，窄颈的动脉瘤夹闭简单，介入更简单。

一般来讲，我们的治疗方法会从损伤大的到损伤小的方向发展，但是现在我们还不能讲介入治疗就是比开颅夹闭损伤小，因为损伤的大小并不是完全取决于切口或穿刺点的大小，而是取决于最后病人的预后，这才是最主要的。

丁香园：感谢洪教授的精彩解答，祝您工作顺利！
 

编辑： 日色提    来源：丁香园