姜卫剑教授：细化手术环节 降低总体并发症率

姜卫剑教授

丁香园：姜教授，您好，感谢您接受丁香园的采访！我们知道由您带头建立的新纪元脑卒中医疗救治研究中心在刚刚成立的几个月里就去的了很好的成绩，请您跟大家介绍一下新纪元脑卒中医疗救治研究中心。

姜卫剑教授：我们的新纪元脑卒中医疗救治研究中心是全军重点学科。我们提出的口号或者理念是“新纪元，新生活”，其实这里面包含了两层意思，第一层是针对患者的，我们要让每一位来新纪元脑卒中医疗救治研究中心的患者重新开始新的生活，也就是说我们要给病人提供最好的医疗方案，让病人得到最好的医疗服务。同时第二层意思是让我们每一个在新纪元脑卒中医疗救治研究中心工作的成员拥有不同于以前的工作心情或者工作质量。所以“新纪元，新生活”有两层意思，但是更多的是针对患者的。

我们的医疗特色是多学科联合治疗病人，我们来自不同学科的人组成一个中心，使每一个来这里诊治的病人都得到外科、介入甚至影像学的检查和治疗，这样做一方面可以让病人得到最佳的治疗，不会浪费；第二方面是病人可以得到及时的治疗。我们提供一站式的医疗服务，所谓一站式的医疗服务就是不需要别人来会诊，在你整个团队里的不同角色的成员就可以解决问题。

我是从天坛医院成立一个团队带过去的，我想在天坛医院实现不了的事情我们可以在解放军医院实现，所以我们的发展理念就是定位要高，达到“国际领先，国际一流”。我们在这一年里已经初步建立了一个研究中心，来年我们将要做更大的计划，使复合手术室、双C手术室全部建在一起，我们打造的全部硬件不仅是一流的，而且是国际顶级的。既然硬件达到国际顶级了，那么人才也要跟上，所以我们在招聘。部队对我们非常关心和厚爱，我们脑血管中心又增了6个军人名额和13个非军人名额，那么这样我们就可以在全社会进行招聘。有志于在这个平台做出贡献的人才都可以来应聘。相信过一两年之后我们的平台是国际一流的。

我们和美国一流的医院——克林弗兰临床医学中心有非常好的合作关系，每年一届的中美双边会议是一年在中国举行，一年在美国举行，这个平台非常好。我们自己也要非常努力，一个好的平台已经建立，现在就是人才的问题，我们开始在招聘，招聘的途径有几个：一个是军装的，一个是合同制的，未来我们的研究中心肯定是发展得非常好。

丁香园：您刚才给您的研究中心定了一到两年的目标，要达到国际顶级，对医生的要求很高，那么医生目前接受的教育和将来从事的医疗活动，有没有不太相符，需要改进和完善的地方？

姜卫剑教授：在医学教育模式上，我们可以看到香港的医学教育模式完全是和国际接轨的，我们医生的培养以前可能缺乏三年的住院医师培训，现在我们已经慢慢开始改进。通过招聘，我们可以引进一批非常好的，可以和国际接轨的医生，包括年轻的、有经验的等等，肯定要做一个人才的搭配。第二方面我们要进行医学教育模式的改进。

神经介入在所有介入技术里是风险最高的，手术难度也是颇大的。神经介入是用来预防和治疗中风，但是它本身也可导致卒中和死亡，所以神经介入技术是一把双刃剑。其实我们最关注的事情是安全性的问题，提高医生对神经介入安全性的重要性的认识是非常必要的，因为在安全性方面，为降低每一个百分点的风险要花巨大的努力。每降低一个百分点的隐患要走很长的路。我们要把神经介入总体的并发症（卒中和死亡）控制在6%以下，不然神经介入就起不到有效的作用。

对于颅内动脉狭窄进行支架扩张，颅内动脉瘤要栓塞，每一类操作有相同的地方，也有不同的地方。我们要对每一类神经介入的操作进行细化，对于每个细节要关注可能会出现的问题，然后去思考我要怎么处理就可以回避这个问题。比如颅内支架的神经介入技术，我们是世界顶级的，做的病例数目最多，并发症最少，这是得到国际公认的。我们原来的并发症是6%，通过四年的努力，就变成5%，又经过四年，现在是3%，而国际的标准是4.7%，平均大概是7%。我们用12年的努力将并发症的发生率控制在这么低，这已经是国际公认的，我们准备把它写成SCI论文发表，让大家认识到神经介入的风险性，然后怎样去回避风险。

这么多年来我们有很多地方做的不是很得法，经常讲要提高标准，但是谁也不知道怎么提高。安全性最重要，要让病人感觉到找你做手术是很放心的，不是对病人进行说教，要让病人感觉到你真的能给他进行风险的评价，然后术前要和病人解释清楚，让他觉得放心、安全，所以我觉得安全是我们要放在首位的事情。我们在给病人做手术风险分析的时候，同时也要和他说清楚药物的风险，要有客观数据比较证明还是做手术比较好。第二方面，在让病人感觉安全的时候，你要用上一季度的并发症发生率和病人作交代，不要用国际的数据，因为这样病人会感觉不踏实，弄不清楚是你做的这么低的并发症还是人家高手才做成这样。

丁香园：介入治疗的并发症有哪些？导致这些并发症的原因是什么，如何减少这些并发症？

姜卫剑教授：并发症的原因有很多，比如出血、血栓、血管痉挛等等。神经介入治疗本身就是风险大的事情，所以术者要经过严格的培训，但是有的并发症还是避免不了的，只是并发症发生率的高和低问题。

并发症是异质性的，不是均质的，即不是相同的，比如对于缺血，有血栓导致的缺血，也有血管痉挛导致的缺血，也有出血导致的缺血。同样出血也是异质性的，可能是大血管出血或者小血管出血。远端的血管出血是因为灌注压突破，因为原来挺窄的血管，通过介入技术把它撑破，或者把畸形的血管给堵塞，周围本来缺血的血管血供就多了，灌注压增高，血管可能就会破裂出血。对于出血的病人，我们要看是他是属于哪一类的高危环境，有没有药物可以预防，有没有手术方式可以改进来避免这种并发症或者降低这种并发症的发生。

对于不同的病人，不同的疾病，不同的并发症我们要采取个体化治疗。病人对某种并发症有高危因素，那么就要针对高危因素进行处理。比如病人某条血管有狭窄，远端脑血管扩张，但是脑血流是减少的，所以这时候扩张血管就很容易出血，因为远端的脑血管本来就处于扩张状态，把近端狭窄的血管扩张之后血流大量涌入远端的血管，灌注过度就会破裂。术前要评估病人是不是高危的，在打通血管的时候要控制好血压，并且使用清除自由基的药物。对于80岁的病人将血管扩张2mm就够了，不要扩到6mm，不然就过度了，个体化治疗很重要。

丁香园：您作为国内神经介入领域的专家，您认为在神经介入治疗方面，我们需要着重注重哪几方面的工作？

姜卫剑教授：我认为要确保手术的成功，总体归纳起来要注重3个方面的问题：

一是术前评价，我们有很多的评价手段，比如影像学的、实验室的评价，用来选择病人合不合适做介入手术。

二是手术中的个体化治疗，对于不同的病人采用不同的治疗方法，比如说有的斑块长在很细的血管上，我们就用小的球囊进行扩张，扩到残余50%就可以放支架了。血管成角病变不能用传统的方法治疗，因为血管会移位和绷直，把牵带的小细血管给扯断了，一定要采用分段扩张的方法。手术的方式也是个体化的，按照术前评价，选择病人进行个体化治。当然也有一些病人你觉得是挺危险的，而且你又没办法预防这些危险，那就干脆不做介入手术，这也是回避风险的一种策略。

三是整个围手术期的医疗监护、用药指导。我们把支架放入，血管扩张之后，血压一定要控制在基线的20%以下，术前就把血压控制在正常范围，避免高灌注的出现。糖尿病人一定要把血糖控制住，如果血糖控制不正常，一旦发生意外的脑卒中，就会酿成很大的错误。 糖尿病人的手术并发症要比血糖正常的病人的并发症更严重，这是循证医学的证据。所以对血糖高的病人要将血糖控制正常才去做介入手术。

丁香园：感谢您接受我们丁香园的采访，祝您工作顺利！

 

编辑： 日色提    来源：丁香园