缪中荣教授：重视神经介入治疗的前瞻性研究

缪中荣教授

丁香园：缪教授您好，感谢您接受我们的采访。刚才您讲到我国目前神经介入治疗进展很多，经验与病理也很丰富，但询证医学方面的证据却很少，我们很多临床规范都是参照国外标准。您认为导致这种现象的原因是什么？我们在进行临床设计时需要进行哪些改善？

缪中荣教授：在与国外同行交流时，我们往往会感到不好意思，因为虽然我们的病例很多但是能用的数据却很少。比如动脉溶栓，能从中国的文献数据库上查到的大概有几百篇，但基本都是病例报告而不能写成宗述。我们缺少能够真正影响循证医学的数据。在介入治疗方面中国缺少很好的研究，有很大一块空白。我们在追求数量质量的同时，缺少了数据，这是我们最大的缺点。

如果说前五年我们在追求病例上的成功，后五年在追求病例上的改进，那么后十年我们就应该注重临床研究。这和我们的培养体制有关，我们国内医生接受的医疗教育培训本事就不太重视基础研究，临床医生每天在做手术或看病，没有很好的培养机制让我们去做研究。近年来大家也意识到了这个问题，很多人想做研究，但是我们课题也很多真正有结果的却很少。

没有结果的主要原因，首先是没有进行很好的设计，没有很好的设计课题自然无法顺利进行，最后只好拼凑数据草草交差。在国外，有专门进行临床研究的公司，来辅助大家进行临床研究。毕竟医生很忙，我们只需要把我们的设计、课题、想法交给别人去执行，由独立的第三方来监管，才能做到很好的研究。否则自己做的同时，没有人进行监督，监督委员咨询委员也没有，而我们国内很多人不知道临床研究的框架是什么。往往申请了很多经费也做了很多计划，最后却无疾而终。在这方面我们还是需要向国外学习并寻求帮助，毕竟我们在临床研究方面落后他们很多，我们所有的指南共识的数据都来源于国外。

丁香园：神经介入治疗今年来的进展非常多，最近SAMMPRIS研究引人关注，因为这项研究结果显示，积极的药物治疗跟治疗症状性的颅内动脉狭窄优于药物加血管成形术和颅内支架置入术，在颅内血管狭窄治疗方面我们该怎样选择合适的方式，是选择单纯的药物治疗还是药物治疗加血管成形术？

缪中荣教授：这是一个国际上也很关注的问题，毕竟这个设计是合理科学的，但这个研究本身也存在一些缺陷。最大的缺陷在于介入治疗的这组病人，很多人认为医生的经验不够丰富，一些纳入的医生每年才做几例颅内支架，做的例数少就很容易出现意外。该实验本身的结果我们需要怀疑，但它强化内科药物治疗的部分我是赞同的，血脂、血压、血糖的控制要达标，通过积极的生活习惯改变后确实可以降低。

对颅内动脉狭窄，这是第一个随机对照研究，颈动脉狭窄倒是做过很多研究。很多人说这是第一个研究，但不会是最后一个。我们也做了一组颅内动脉狭窄的随机对照研究，是大脑中动脉局限于M1段的，马上要在杂志上发表，这是一个很好的我们自己做的随机对照研究。结果是内科治疗跟内科治疗加支架治疗两组的结果是一样的。所以我们开始思考是否要对这样的病人做手术。

尽管我们仍然在大量做手术，但我们在手术时思考的更多了，大家需要思考如何选择合适的病人。有很多病人在进行了最强的内科治疗后仍不好转，那么只有做血管成形术。所以今后还要进行更多的临床研究，来证实哪部分病人更合适做介入治疗，哪部分病人更适合内科治疗。介入治疗本身就包括强化内科治疗，它是是两个治疗方法的组合，单纯介入是不存在的。一部分病人通过强化内科治疗是有效的，有一部分病人则必须通过介入治疗。

丁香园：我们在选择合适的病人方面还需要继续努力，国内在这方面的临床经验，现状是怎样的？

缪中荣教授：应该说国内的经验还是挺多的，各个中心都有自己的经验，只是没有达成共识。12月1日我们会在珠海开会，并对目前颅内动脉狭窄介入治疗达成专家共识，这会对大家选择病人、手术技术和材料的选择有一定的指导意义。

丁香园：介入材料的选择，也是治疗时必须要考虑的一个问题。比如我们什么时候选择球囊、什么时候选择支架，球囊选择什么大小、支架选择什么种类。这方面请您跟我们分享一下您的经验。

缪中荣教授：在材料选择方面，最理想的是我们实施了血管成形术而不需要在病人的血管内放入任何东西，而是单纯的球囊扩张。这样既不存在再狭窄的问题，也不存在长期吃药的问题。但事实往往不是这样，球囊扩张会产生夹层，术后必须放入支架。

我们可选择的颅内支架有两种，一种是球囊扩张支架，一种是自膨胀支架。对于一些小于5mm的局限的较短病变，一般使用单长度的球囊扩张，选择球囊一定小于血管的管径，以避免夹层的形成或血管的破裂。当一些短的病变经过球囊扩张后形成了夹层，病变血管不是很弯曲时，我个人的经验是选择球囊扩张支架更好，残余狭窄率较低，操作也更简单。自膨胀式支架的残余狭窄率比较高，因此再狭窄率也比较高。但自膨胀支架的优点在于比较柔软，对血管迂曲的病人更合适。所以要根据不同的病例选择不同的材料和技术。

丁香园：根据我们现有的影像技术像CT、磁共振等，能不能精准的测量血管的直径，所以我们选择球囊是根据我们固有的经验，还是通过影像的辅助来选择球囊的大小？

缪中荣教授：现在的MRI、CT和DSA都可以准确测量出血管直径，但我们并不是完全依赖于机器的测量。毕竟机器的测量有时并不准确，一般还要参考个人经验及中国人颅内动脉血管的平均管径。我们经常置入支架的是大脑中动脉M1段的，基底动脉椎动脉颅内段，颈内动脉末段。其中大脑中动脉的平均管径是2.5mm，基地动脉的平均管径是3mm，椎动脉平均管径是3.5mm，我们选择的球囊局不能超过平均管径，否则可能出现血管破裂。所以在机器辅助的情况下，还要再进行判断。

丁香园：如何通过影像学来精准的测量血管的大小，目前有什么进展吗？

缪中荣教授：目前随着DSA、CT等技术的发展，血管管径的测量越来越准确。但不能完全相信并依赖机器，要个体化分析并根据经验判断，否则当机器出现误差时会出现很大失误。影像学图像是很客观的证据，选择球囊大小时可以参考，我们主要依赖于设备的测量，但对于经验丰富的医生并不依赖机器。例如冠脉手术，可以不进行测量只通过医生的判断。当然颅内血管有着特殊的风险性，绝大多数会进行测量。总之预测血管管径的大小需要在仪器测量和医生经验这两方面的共同作用。

丁香园：感谢您接受我们的采访，祝您工作顺利。
 

编辑： 日色提    来源：丁香园