黄清海教授：血流导向装置治疗大型动脉瘤效果确切

黄清海教授

丁香园：黄教授您好，感谢您接受我们的采访。今年OCIN大会来了很多著名专家，每年大会都带给大家很多新的学术进展。近年来的学术进展很多，您作为国内神经介入治疗的专家，认为最近几年神经介入治疗领域的研究热点是什么呢？

黄清海教授：研究热点包括很多方面：

第一：我们对疾病的病因机制有了很好的了解。最近几年在血管病的病因研究上进展很大，我们从早期的基因学、分子生物学到现在的血流动力学领域，通过血流动力学的研究我们对脑血管病的机理和治疗有了更深的认识，之后才能有更多的新器械新治疗方案的实施与设计。

第二：神经介入治疗器具或技术的发展改变了介入治疗的手段。从最早的球囊栓塞到可解脱弹簧圈栓塞再到可控的微弹簧圈栓塞动脉瘤，治疗器具的发展使治疗技术更加安全，治疗效果更加确实。这也是为什么越来越多的医生与病人接受神经介入治疗。

第三：询证医学的研究。如何通过新兴的技术开展更多的询证医学的研究，为以后临床医生作出治疗角色的选择提供更好的证据。

丁香园：最近的SAMMPRIS研究结果在国外比较有争议，其研究结果表明颅内动脉狭窄时，药物治疗要优于血管内支架或血管内成形术，您针对这个研究结果有什么看法？

黄清海教授：这些争议从该研究发表时就存在了，我们首先要考虑的是病例的选择是否合适。该研究选择的是30天内新发生的病例，这个选择标准可能不太准确。颅内动脉狭窄引起的缺血性卒中的机理有两方面：一方面是作用斑块的不稳定性造成栓子的脱落，另一方面更多的是因为低灌注（血管狭窄）引起的缺血事件的发生。对明显的低灌注的病变采用药物治疗效果并不好，我们临床上有很多病例是在内科不断的药物治疗下，病情仍不断加重。

此外这项研究中手术者的经验是否会对研究结果造成影响也存在争议。我们一些大医院的主任作出的结果并没有这么糟糕，并不清楚是否与术者的经验有很大关系。这就强调另外一个问题，即对神经介入的治疗应该有更规范的培训操作、技术和经验积累。

这个研究因为是多中心的前瞻性研究，有充分的询证医学证据，所以我们不能完全否认其研究结果。我们需要在这项研究的基础上设计新的研究，比如将什么样的颅内动脉狭窄病人更需要治疗的范围界定的更明确，开展更多的研究。

丁香园：您刚才讲到询证医学证据，我们虽然病例很多，但询证医学证据却很少。我们目前很多国内的指南规范都是参照国外的标准，我们在临床试验设计时有哪些方面需要改善？

黄清海教授：目前整个中国的医生，包括十一五、十二五或国家科技组织计划也在试图支持临床医生开展前瞻的多中心的研究。作为一个有意义的前瞻性的多中心的研究，每个项目内容都很多，只靠几百万的经费是无法完成的，从经费的支持上就限制了我们开展这方面的工作。

第二，在临床设计过程中，我们也准备启动多中心的研究，我们会把研究的目标设定的更小，抓住其中某一点来进行设计研究，严格实施。即使样本量不大，只要是真正意义上的前瞻的队列的多中心的研究（不论随即与否），都能得到很好的结果。目前临床设计中经常出现的问题是我们通常先设计很多目标，但是课题的经费根本不可能支持我们完成这些目标。所以需要把实验的目标定的更加详细，针对某个确切的点来进行研究。

丁香园：您的课题组一直在对血流转向装置方面进行研究，当动脉瘤有重要的穿支时我们使用普通的血管支架进行治疗就会存在缺陷，如果使用血流转向装置，您的研究结果表明有哪些优势呢？

黄清海教授：基于对疾病病理机制的理解和认识而设计的血流导向装置，正是来解决你刚提出的两个问题1.分支血管的保护2.巨大动脉瘤复发率的降低。从血流动力学机制上我们可以明显看到不管是体外数值模拟通过电脑运行的流体力学分析，还是体内的动物实验到我们目前的临床单中心的病例治疗，单纯使用血流导向装置或血流导向装置结合弹簧圈的部分栓塞，能明显提高动脉瘤的治愈率并降低复发率。对大家关心的动脉瘤上的分支血管，也有很多病理证实是安全的。即便是我们最担心的，支架放在大脑中动脉或基底动脉是否会对穿支血管有影响，通过临床试验也证明是安全的。

作为一种新型的技术，其在国内外临床上的开展只有这四、五年的时间，需要更多病例的积累，也需要更长时间的随访，才能对长期的效果有很好的判断。不过目前国内外各种单中心或多中心的研究结果还是令人鼓舞的，也是一种趋势。

丁香园：我们想知道血流导向装置在临床上的普及率目前是多少？

黄清海教授：目前在国内还没有血流导向装置，我们做的血流导向装置也只是在试验中做了五十多位病人。另外，在28号我们有一个全国多中心的二期临床验证，这个项目完成后才能到国药局去申报上市，现在仍处于临床验证阶段谈不上普及率。

丁香园：在脑血管狭窄疾病的治疗上，我们该怎样选择合适的手术材料，请您跟我们分享一下您的经验。

黄清海教授：昨天我做手术演示时，已经介绍了一些经验：

第一：要按照病变的部位来选择不同材料。如果病变是在颅外如颈动脉狭窄，当然选择自膨胀支架，选择球囊要选择高压球囊来扩张狭窄病变。如果病变在颅内，选择球囊时大小要略小于参考血管的直径。我的经验是不一定要按照规定的球囊的直径是血管的80%，略小于（小于等于）参考血管直径就可以。

第二：从支架释放的成功率和安全性来说，我们的经验都认为通过微导管输送的自膨胀支架是最安全最可行的。动脉瘤的支架与颅内狭窄的支架不同的关键在于，狭窄的支架需要提供足够的支撑点让血管更好的扩张。这也就是为什么自膨胀支架目前只有Wingspan支架被用来做颅内动脉狭窄，在特殊病例时我们也会把颅内动脉瘤的支架用于颅内动脉狭窄。从长期效果上来说，药物洗脱支架在预防再狭窄上是最有利的。总之是根据狭窄的部位病变的性质来选择合适的支架。

丁香园：刚才也讲到介入治疗的进展很多，目前在神经介入治疗领域，国内与国外相比有哪些方面需要改进？

黄清海教授：在新材料新器具的研发、新的疾病机理的研究上我们与国外差距并不大，国外使用的材料技术我们也在使用，甚至有些我们创新的技术也会很快在国外被应用。例如国内最早提出的多导丝辅助的支架输出技术，通过我们的宣传国外医生也不断采用我们的技术。

在神经介入治疗方面我们与国外相比需要改进的地方主要有以下几点：第一：神经介入的规范。我们现在在搞准入，但是什么时候能真正意义上实施仍是一个问题。第二：我们中国的神经介入存在一个很大的问题，我们只重视病人围手术期的处理，对病人的术后和长期随访的资料都是缺失的。刚才也讨论到了询证医学证据，我们中国人只有手术后三天的资料，三天后的资料就没有了。我们医院已经是在国内做得很不错的了，有70—80%的病人能接受随访，但剩余20%仍没有资料。

丁香园：感谢您接受我们丁香园的采访，祝您工作顺利。
 

编辑： 日色提    来源：丁香园