许奕教授：血流动力学研究促进动脉瘤治疗进步

许奕教授

丁香园：许教授您好，感谢您接受丁香园的采访。OCIN大会已经连续开办了十二年，每年都会给大家带来很多新的学术进展，您认为近几年来在神经介入领域取得的最大进展是什么？

许奕教授：神经介入在近十几年来确实得到了长足的进步，这些进步主要来自于以下几个方面：

第一，影像器材的进步。从以前单纯的造影机到目前高清晰度高分辨率的DSA机器，甚至进展到了3D DSA的机器，在这次会议上外国专家还介绍4D DSA技术，这使我们对疾病的细节了解的更详细。

第二，由影像学进步带来的解剖学进步。以前由于条件的限制对很多细节的解剖不能进行透彻分析，现在由于影像的进步可以看到以前未知的更细的东西，从而带来的神经解剖学的进步也使我们可以治愈一些以前很难治疗的疾病。

第三，各种栓塞材料的进步。从以前用机械解脱弹簧圈、游离弹簧圈或球囊来栓塞动脉瘤，经过几十年的进步目前各种新材料的出现，而弹簧圈做的更复杂、适合各种不同类型不同形态的动脉瘤。

从治疗动脉瘤的概念上来讲，也已经从单纯的栓塞动脉瘤到如何修复该段病损血管。从手段上来讲，也从单纯的栓塞到支架辅助的弹簧圈栓塞、密网孔支架修复病损血管。这牵涉到另一个概念，我们不是单纯的治疗动脉瘤，而是从血流动力学方面研究怎么治疗疾病；随着对血流动力学的研究来进一步探索动脉瘤的发生、进展以及什么程度会破裂，什么程度可以不破裂。在国外做完一个动脉瘤尤其是未破裂动脉瘤之后，会请相关团队从工程方面来计算该动脉瘤破裂的风险有多大，甚至可以因此对临床治疗提出建议。

主要是从病因机制，发病因素进行的探索，以及从工程力学方面来探索最早是怎样造成内皮损伤，怎样进一步促成动脉瘤的发生发展的。

丁香园：您刚才讲到诊疗器械的发展也推动了神经介入的发展，在诊疗过程中决定介入手术成功与否的因素有很多方面，比如微导管的到位、血流控制以及栓塞材料的选择等。栓塞材料目前临床上有很多种，比如GLUBRAN（NBCA，α－氰基丙烯酸丁酯）、ballons（球囊）、Onyx(液体栓塞剂)，您认为各种栓塞材料的优缺点各是什么呢？

许奕教授：现在的栓塞材料确实越来越好，以AVM、动静脉短路或瘘为主的疾病的栓塞材料也有很大进步，以往治疗瘘可能用颗粒或线段这样的缺点包括栓塞不确切及容易复发再通，治愈率较低，并发症概率也较高。现在液态栓塞剂已经从以往的IVCA到现在的GLUBRAN（实际是NBCA），可以更好的弥散到我们想要弥散的位置。Onyx胶与NBCA胶最大的区别在于Onyx胶号称不粘胶，容许我们有更从容更长得时间来达到我们栓塞的目的。

微导管的到位本身就是一种概念上的进步，以前在接近病灶的地方进行栓塞，现在尤其是AVM的栓塞要求做intron ides injection，即畸形团内的栓塞，栓掉的是需要栓塞的病变部位。由于Onyx胶的出现我们可以从容的把需要闭塞的瘘口闭塞，如DAVF以前需要从多条动脉进行介入而且往往无法治愈。现在我们认识到只需将瘘口的静脉端出路闭掉，左端的病理性的动静脉通道能够带来神奇的治愈效果。我们运用Onyx胶可以通过一条动脉入路，通过一只血管就能完成复杂病变的治疗。当然不同病变不尽相同，有的可能以通过静脉传统入路来完成。

丁香园：Onyx胶有很多需要注意的地方，比如注入速度和注入时机等，您在这方面有什么经验可以分享吗？

许奕教授：用Onyx胶栓塞AVM时有几点需要注意，第一：良好的微导管到位。真正的到位指1.进入到病灶内2.在近端允许有1.5cm的反流3.打胶，等胶有略微固化，在微导管头端形成很好的血流控制，就可以把胶按照想要的速度从容的栓塞到需要栓塞的部位。由于反流长度是1.5cm是有限的，国内外都已经开始使用Sonic微导管，可以容许3cm反流，但这3cm内不能有正常组织，否则会损伤正常组织。

第二：在栓塞畸形或瘘的过程中要注意Onyx胶是把双刃剑，如果不能很好的控制使用，可能通过畸形团之间的连接得到很好的更大的栓塞也可能逆流到正常动脉中去。即对一个瘘来说，Onyx胶有可能通过病变向正常血管反流甚至造成椎内动脉或颈内动脉等正常大血管的闭塞及严重并发症。这是我们一定要注意的。

丁香园：我们有没有一些措施可以避免Onyx胶流向重要的大血管？

许奕教授：首先对病变的部位、供血动脉和引流静脉要很清楚；第二病变部位与正常血管之间（包括微型吻合血管）的具体距离要通过高清的DSA判断清楚，并在治疗中进行保护，比如在颈内动脉或椎动脉里用球囊充气避免Onyx胶进入正常血管。

丁香园：您讲了很多神经介入治疗方面的进展，目前神经介入方面还有那些不足之处？

许奕教授：需要完善的地方主要有：1.在治疗动脉瘤的过程中，弹簧圈是否已经完美，或者我们能否有一些血管内的血流导向装置作为以后治疗比较复杂的大型动脉瘤的革命性进步。2.动静脉畸形方面，治疗方法包括手术、立体定向、放射治疗和神经介入。对复杂大型的AVM使用单一的治疗方式是不合适的，目前通常是在介入栓塞的基础上联合手术或γ刀来治疗。

对栓塞首先要强调，治疗策略要先于治疗手段。面对AVM不是急于栓塞而是需要先仔细分析其薄弱结构，定好的治疗策略能否将一些手术困难或薄弱的部位先去除掉，留下比较适合进行γ刀或手术的表浅部位。

丁香园：感谢您接受我们的采访,祝您工作顺利。


 

编辑： 日色提    来源：丁香园